Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE POJUCA Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8000389-39.2025.8.05.0200 Órgão Julgador: V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE POJUCA AUTOR: LUIZ CARLOS DOS SANTOS Advogado(s): FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA (OAB:BA51936), FERNANDA CARVALHO BONIFACIO (OAB:BA50177) REU: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI registrado(a) civilmente como PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI (OAB:MG80788), BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI registrado(a) civilmente como BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI (OAB:MG155240) SENTENÇA Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, proposta por LUIZ CARLOS DOS SANTOS, em face da UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Vislumbra-se do petitório inaugural, em síntese, que a parte autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela Ré, sendo diagnosticado, à época da propositura da ação, com quadro de cervicobraquialgia, espondilose cervical e discopatia degenerativa multissegmentar, com protrusões discais e compressão foraminal, acarretando perda de força motora em lado esquerdo, impossibilitando-o de manter as atividades físicas habituais e laborais, conforme relatório médico acostado o ID 491440432. Infere-se do mesmo relatório médico a necessidade e solicitação de liberação de cirurgia para o paciente, junto ao plano de saúde, diante da piora significativa e da ineficácia dos tratamentos conservadores adotados anteriormente, indicando todo material necessário e todas as intervenções cirúrgicas pretendidas. Inobstante, alega o autor que houve recusa por parte do plano de saúde, doravante requerida nesta demanda, negando a cobertura de procedimentos e materiais solicitados, mesmo diante do caráter urgente e do detalhamento do uso de cada material solicitado. Nos pedidos, requer a concessão da gratuidade da justiça; a concessão da tutela de urgência para determinar a ré que autorize e custeie os procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente, ao fim tornando-a definitiva, bem como a condenação do requerido ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil) reais. Concedida a tutela de urgência, devidamente cumprida pela requerida (ID 491587431) Em sede contestatória, a Ré requer a improcedência dos pedidos formulados, ante a ausência de ato ilícito, uma vez que a recusa se deu após análise da junta médica, aduzindo a possibilidade diante da conformidade com o contrato pactuado entre as partes. Ata da audiência de conciliação no ID 496351589. Réplica no ID 500210280. Intimada as partes para se manifestarem sobre a produção de novas provas, ambas demonstraram desinteresse, requerendo o julgamento antecipado da lide. É o relato do necessário. Passo a decidir Gratuidade de justiça já deferida em sede de cognição sumária, ante a comprovação de hipossuficiência econômica do Autor, com fulcro no artigo 99, parágrafo 3º, do Código de Processo Civil. Diante da ausência de preliminares a serem analisadas, passo ao exame do mérito. A questão controvertida da lide perpassa pela análise da possibilidade da administradora do plano de saúde em recusar e delimitar os materiais e procedimentos requisitados pelo médico assistente, responsável técnico capaz de dimensionar as necessidades do paciente. Verifica-se ainda necessário compreender se a recusa diante análise de uma junta médica é capaz de justificar a negativa e apta para descrever qual o procedimento viável ao caso. Consoante orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico e considerado essencial para a cura de tais doenças (AREsp 1345913/PR. DJe 27/02/2019). Ressalte-se, ademais, que ao Estado-Juiz não cabe discutir e nem discordar da autoridade médica, quando por ela determinado este ou aquele procedimento, com a melhor opção para o portador da patologia. Alinhado ao entendimento supracitado, é possível observar que a compreensão firmada pelo STJ é no sentido de que a recusa no fornecimento de materiais solicitados pelo médico assistente é abusiva, acrescentando que cabe ao profissional da saúde a escolha do material adequado, o que no caso em concreto, observa-se devidamente justificado, conforme relatório médico acostado no ID 491440432. Vejamos o julgado: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, no sentido de que é abusiva a cláusula que exclui ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 2. No caso concreto, o Tribunal de origem, amparado nos fatos da causa, concluiu pela ilegitimidade da recusa da operadora em fornecer os materiais solicitados para o procedimento solicitado pelo médico assistente da parte recorrida, ressaltando que a escolha do tratamento cabe ao profissional de saúde e que a negativa frustra a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 3. Quanto aos danos morais, a jurisprudência desta Corte Superior entende que a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 4. Nesse diapasão, o Tribunal a quo manteve a condenação da recorrente no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando que a recusa indevida agravou a aflição psicológica e a angústia da paciente, que se encontrava em quadro de urgência devido a grave patologia cardíaca. 5. Estando o acórdão recorrido em harmonia com a orientação firmada nesta Corte Superior, incide o óbice da Súmula 83/STJ, o que impede o conhecimento do recurso por ambas as alíneas do permissivo constitucional. 6. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.583.097/MA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 23/3/2026.) Nesse sentido, incontroverso é a abusividade da seguradora em negar cobertura ao tratamento solicitado pelo Autor, mesmo diante da análise preliminar da junta médica, que sequer fora feita de forma presencial, apenas indicando materiais e procedimentos alternativos que apenas reduza os custos financeiros, sem examinar de forma detalhada o quadro clínico do paciente. Vejamos: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. CRANIOPLASTIA FROTOTEMPORAL POR PROTOTIPAGEM. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. ANÁLISE DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou a sentença que reconheceu a obrigação da operadora de custear procedimento de cranioplastia frototemporal direita por prototipagem, com uso de prótese devidamente registrada na ANVISA, indicada por médico assistente para tratamento de traumatismo cranioencefálico grave com hematoma subdural agudo, sob risco de morte ou sequelas neurológicas permanentes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é possível afastar a obrigação da operadora de plano de saúde de custear cirurgia de cranioplastia por prototipagem, indicada por médico assistente, sob o argumento de ausência de cobertura contratual ou da existência de procedimento alternativo previsto no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que compete ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora de plano de saúde recusar cobertura quando o procedimento indicado visa a preservar a vida ou evitar danos irreparáveis à saúde, ainda que não conste expressamente no rol da ANS, desde que haja comprovação de sua eficácia e indispensabilidade. 4. O Tribunal de origem, com base na análise do conjunto probatório e de cláusulas contratuais, concluiu pela imprescindibilidade da cirurgia recomendada, bem como da utilização da prótese com registro na ANVISA, afastando a justificativa da operadora quanto à existência de junta médica ou suposta inadequação dos materiais. 5. A revisão dessa conclusão demandaria reexame do acervo fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. Além disso, o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte sobre a matéria, incidindo também a Súmula 83 do STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.211.633/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.) Observa-se ainda que o entendimento permeia no Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, no sentido de afirmar que o parecer exarado pela junta médica não é apto a rechaçar o tratamento indicado pelo médico assistente. Colaciono o seguinte julgado: RECURSO INOMINADO. PRESSUPOSTOS RECURSAIS ATENDIDOS. DEMANDAS REPETITIVAS. ART. 15, INC. XI, RESOLUÇÃO N° 02/2021 DO TJ/BA. DIREITO DO CONSUMIDOR.PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DE PATOLOGIA(S) DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA FUNDADA EM PARECER DA JUNTA. ABUSIVIDADE. VANTAGEM DESPROPORCIONAL DA ACIONADA E RISCO PARA A SAÚDE DO SEGURADO, QUE É O OBJETO INTRÍNSECO DO CONTRATO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ( Classe: Recurso Inominado, Número do Processo: 0054373-94.2022.8.05.0001,Relator(a): MARTHA CAVALCANTI SILVA DE OLIVEIRA) Posto isto, o cerceamento do tratamento indicado pelo médico assistente, atenta contra o boa-fé objetiva e a função social do contrato, colocando o consumidor em extrema desvantagem frente aos interesses financeiros do plano de saúde, por isso, a recusa desmotivada de fundamentação idônea vem atrelada de abusividade. Ao que concerne ao dano moral, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou entendimento, conforme evidenciado nos julgados colacionados anteriormente, ratificando que a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera dano moral ao segurado, este que nas circunstâncias que se encontra, com o estado de saúde debilitado, se vê diante de uma angústia e aflição desnecessária e descomedida. Conforme o que já fora devidamente fundamentado, resta totalmente comprovada a abusividade da conduta da Requerida, razão pela qual são devidos danos morais em patamar adequado a inibir nova prática de conduta lesiva aos direitos do consumidor. Nesta fase, necessário se faz aquilatar a fixação da verba indenizatória em favor da parte autora, o que deverá estar devidamente limitado ao pedido formulado inicialmente, levando em consideração o caráter preventivo e corretivo da medida, de forma a não onerar demasiadamente o requerido na iminência de recair sob o enriquecimento sem causa. Considerando o quantum arbitrado nos entendimentos e julgados do Tribunal de Justiça deste Estado, o valor de R$ 8.000,00 mostra-se adequado e razoável. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO formulado pela parte autora, tornando definitiva a tutela de urgência concedida anteriormente, especificamente com relação a aquisição e fornecimento do tratamento médico e hospitalar, em conformidade com a indicação médica, para o tratamento completo, incluindo outros fármacos e procedimentos clínicos, o que já fora devidamente cumprida pela requerida. Condeno a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no montante de R$8.000,00 (oito mil reais). O valor da condenação em danos morais será acrescido de juros legais e correção monetária, a contar do arbitramento (Súmula n.º 362 do STJ), aplicada unicamente a taxa Selic sobre o valor da condenação até o efetivo pagamento, nos termos fixados pela Emenda Constitucional nº 113/2021. Havendo cumprimento voluntário da sentença, EXPEÇA-SE o competente Alvará para levantamento dos valores depositados judicialmente em favor do Autor. Em razão da sua sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento de custas e honorários, os quais ficam fixados no valor de 15% (quinze por cento) do valor da condenação, em atenção ao art. 85, § 2o e art. 86 do CPC Após o trânsito em julgado, com as anotações devidas, proceda-se ao arquivamento dos autos. Em observância ao princípio da celeridade, atribuo a este ato força de mandado/ofício/carta ou qualquer outro expediente necessário para a sua comunicação. Publique-se. Registre-se. Intime-se Pojuca, data da assinatura eletrônica. Marcelo de Almeida Costa Juiz de Direito Titular
