Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EMERGENCIAL EM UTI. MENOR IMPÚBERE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DOS ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI Nº 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em tutela cautelar antecedente ajuizada por menor representada por seus genitores, determinando a autorização e o custeio integral de internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, bem como de todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento psiquiátrico emergencial. 2. A decisão agravada reconheceu a presença dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, diante da comprovação do vínculo contratual, da situação emergencial demonstrada por relatórios médicos e da aparente abusividade da negativa de cobertura fundada em cláusula de carência contratual. Foi fixada multa diária de R$ 1.000,00, limitada inicialmente a R$ 30.000,00, para hipótese de descumprimento. 3. A agravante sustentou a legalidade da negativa de cobertura, afirmando que o contrato previa carência de 180 dias para internações hospitalares, bem como alegou afronta ao equilíbrio econômico-financeiro do pacto e inexistência de obrigação contratual de custeio da internação durante o período de carência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em verificar: (i) a possibilidade de afastamento da cláusula contratual de carência em hipótese de emergência psiquiátrica; (ii) a obrigatoriedade de cobertura de internação em UTI e procedimentos correlatos por operadora de plano de saúde após o prazo legal de 24 horas da contratação; e (iii) a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. Os documentos médicos constantes dos autos demonstraram quadro psiquiátrico grave envolvendo menor impúbere, caracterizado por automutilação, tentativa de suicídio, ideação suicida ativa e elevado risco de agravamento clínico, com recomendação médica expressa de internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva. 6. A Lei nº 9.656/98 estabelece, nos arts. 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência após o decurso de 24 horas da contratação do plano de saúde, não sendo eficaz cláusula contratual que restrinja cobertura em hipóteses de risco imediato à vida ou à integridade do paciente. 7. No caso concreto, o contrato foi firmado em 24/10/2025 e o evento emergencial ocorreu em 16/11/2025, evidenciando o transcurso do prazo legal mínimo previsto na legislação de regência. 8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça encontra-se consolidada na Súmula nº 597, segundo a qual é abusiva cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de urgência ou emergência após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação. 9. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo prevalecer os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da parte vulnerável da relação jurídica. A negativa de cobertura, diante de situação clínica gravíssima envolvendo risco concreto à vida da paciente, revelou-se manifestamente abusiva. 10. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não afasta a incidência das normas cogentes de proteção à saúde e à vida, especialmente porque a própria legislação setorial excepciona a aplicação da cláusula de carência em casos de urgência e emergência médica. 11. Restaram configurados os requisitos da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC, diante da probabilidade do direito demonstrada pela documentação médica e pela legislação aplicável, bem como do perigo de dano evidenciado pelo risco concreto de agravamento clínico e de consequências irreversíveis à saúde e à vida da agravada. 12. A multa diária fixada mostrou-se proporcional e razoável diante da natureza da obrigação imposta e da capacidade econômica da operadora de saúde, inexistindo excesso apto a justificar sua revisão. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido, com manutenção integral da decisão agravada que determinou à operadora de saúde o custeio da internação psiquiátrica emergencial em UTI e dos procedimentos médicos necessários ao tratamento da agravada. Tese de julgamento: (i) é abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar emergencial fundada exclusivamente em cláusula contratual de carência após transcorrido o prazo legal de 24 horas da contratação do plano de saúde; (ii) os atendimentos de urgência e emergência submetem-se à cobertura obrigatória prevista nos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei nº 9.656/98; e (iii) a demonstração de risco concreto à vida e à integridade física ou psíquica do paciente autoriza a concessão de tutela de urgência para assegurar tratamento médico imediato.