Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E OPERADORA. MÉDICO “DESEMPATADOR” INDICADO PELA RÉ. AUSÊNCIA DE IMPARCIALIDADE. NECESSIDADE DE PERÍCIA JUDICIAL. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. RETORNO À ORIGEM. APELO PREJUDICADO. I. Caso em exame. 1. Apelação Cível interposta em demanda na qual se discute o dever de cobertura, por operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico prescrito ao beneficiário (“enxerto ósseo, palatoplastia com enxerto e osteotomias segmentares da maxila”), diante de negativa fundada em parecer técnico divergente. A sentença foi proferida sem a realização de perícia judicial, sobrevindo recurso. II. Questão em discussão. 2. A questão em discussão consiste em definir se, diante da divergência técnica entre o médico assistente da paciente e profissional indicado pela operadora, é possível julgar o mérito sem a realização de perícia judicial imparcial para aferir a efetiva necessidade e adequação do procedimento cirúrgico pleiteado. III. Razões de decidir. 3. O autor apresentou documentação médica que apontou problemas bucomaxilofaciais e indica a necessidade do procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente. 4. A operadora de saúde apresenta manifestação técnica em sentido oposto, sustentando a inadequação dos procedimentos ao quadro clínico do paciente, instaurando controvérsia eminentemente técnica. 5. O denominado “médico desempatador” é profissional indicado pela própria operadora, circunstância que compromete a imparcialidade exigida para dirimir divergência entre laudos, retirando credibilidade da prova produzida na esfera administrativa. 6. A função de terceiro avaliador pressupõe neutralidade técnica, fundada exclusivamente em critérios científicos e clínicos, o que não se verifica quando há vínculo institucional com a parte interessada. 7. Diante da divergência técnica instalada, a perícia judicial constitui meio de prova essencial para propiciar ao órgão jurisdicional conhecimento especializado apto a esclarecer a real necessidade e adequação do tratamento. 8. O art. 370 do CPC confere ao magistrado o poder-dever de determinar, de ofício ou a requerimento da parte, as provas necessárias ao julgamento do mérito, refletindo o caráter cooperativo e parcialmente inquisitivo do sistema processual. 9. A jurisprudência do STJ e dos Tribunais estaduais reconhece a possibilidade de determinação de prova pericial de ofício e a imprescindibilidade dessa prova quando houver conflito técnico relevante em demandas envolvendo plano de saúde. 10. A insuficiência das provas constantes dos autos impõe a anulação da sentença, a fim de que seja realizada perícia por profissional habilitado e imparcial, assegurando-se o contraditório e o adequado esclarecimento da controvérsia. IV. Dispositivo e tese. 11. Apelo prejudicado. Sentença anulada de ofício. Tese de julgamento: "1. Havendo divergência técnica entre o médico assistente do paciente e profissional indicado pela operadora de plano de saúde, a realização de perícia judicial imparcial é imprescindível para aferir a necessidade do procedimento. 2. A manifestação de “médico desempatador” vinculado à própria operadora não supre a exigência de prova técnica independente. 3. O magistrado pode determinar, de ofício, a produção de prova pericial quando necessária ao julgamento do mérito, nos termos do art. 370 do CPC.." - Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 3º e 370; CF/88, art. 5º, XXXV. - Jurisprudência relevante citada: TJ-PE, 7ª Câmara Cível Especializada, 1º Agravo de Instrumento nº 0001991-60.2022.8.17.9000, Rel. Des. Valéria Bezerra Pereira Wanderley, j. 24.02.2025; TJ-PE, 6ª Câmara Cível, Apelação Cível nº 0047068-40.2022.8.17.2001, Rel. Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho, j. 12.08.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.628.617/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 03.05.2021; STJ, REsp 1.680.167/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 05.02.2019; TJ-MT, Apelação nº 0000245-74.2018.8.11.0106, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 09.08.2022.