Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE ARAPOTI VARA CÍVEL DE ARAPOTI - PROJUDI Rua Placidio Leite, 164 - Centro Cívico - Arapoti/PR - CEP: 84.990-000 - Fone: (43) 3557-1055 - Celular: (43) 99967-7835 - E-mail: [email protected] Autos nº. 0002115-58.2025.8.16.0046 Processo: 0002115-58.2025.8.16.0046 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Tratamento médico-hospitalar Valor da Causa: R$70.000,00 Autor(s): IGOR ORTOLAN DE LIO PEREIRA representado(a) por MARCIELE ORTOLAN DE LIO PEREIRA Réu(s): UNIMED PONTA GROSSA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos e examinados estes autos de ação declaratória c/c obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta por IGOR ORTOLAN DE LIO PEREIRA, menor impúbere, representado por sua genitora MARCIELE ORTOLAN DE LIO PEREIRA, em face de UNIMED PONTA GROSSA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos qualificados. 1. Relatório Na petição inicial, alega a parte autora que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) - Nível de suporte 3, apresentando prescrição médica contínua para a realização de terapias multidisciplinares especializadas pelo Método ABA. Afirma que o tratamento exigido pela médica assistente demanda 42 horas semanais, correspondentes a 168 horas mensais, englobando áreas como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e fisioterapia. Relata que a operadora ré, embora autorize as terapias, tem cobrado coparticipação no valor de R$ 22,50 por cada sessão individual realizada, o que totalizaria cerca de R$ 3.780,00 mensais exclusivamente a este título. Diante desses fatos, sustenta que a cobrança nos moldes praticados constitui abusividade e impõe desvantagem exagerada ao consumidor, configurando violação direta aos artigos 47 e 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, vez que o custo de coparticipação ultrapassa em cerca de 16 vezes o valor da própria mensalidade do plano (R$ 237,24). Argumenta que tal prática inviabiliza financeiramente a continuidade do tratamento imprescindível, transmudando-se em fator restritivo severo ao acesso à saúde da criança com deficiência, além de deturpar a função social do contrato. Ao final, requereu o deferimento da inversão do ônus da prova e da prioridade processual; a concessão de tutela de urgência para limitar a cobrança a uma mensalidade por mês (ou subsidiariamente ao valor global por tipo de terapia independente das sessões), vedando-se a rescisão do contrato; bem como a confirmação definitiva dessa limitação no mérito, com a consequente condenação da ré à restituição simples dos valores pagos indevidamente a maior. Documentos acostados em movs. 1.1 a 1.11. Por meio da decisão proferida em mov. 7.1, foi deferida a gratuidade de justiça à parte autora, a tramitação prioritária do feito e a tutela de urgência pleiteada para adequar o custeio do tratamento, decisão esta que foi posteriormente modulada em sede de Agravo de Instrumento perante o Egrégio Tribunal de Justiça, conforme noticiado em mov. 16.1. Devidamente citada, a parte requerida UNIMED PONTA GROSSA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou contestação em mov. 12.1, na qual assevera que o autor celebrou contrato de plano de saúde Coletivo Empresarial Regional com previsão clara e expressa de coparticipação na monta de 30% sobre os procedimentos ambulatoriais realizados. Afirma que as cobranças questionadas decorrem estritamente da utilização frequente dos serviços, havendo a devida prestação do atendimento médico e o repasse dos pagamentos aos prestadores faturados. Em virtude disso, sustenta a improcedência da demanda, considerando que a cláusula de coparticipação constitui mecanismo legal de regulação previsto no artigo 16, VIII, da Lei 9.656/1998, essencial ao barateamento da mensalidade e ao equilíbrio atuarial do fundo mútuo. Argumenta que cada sessão de terapia constitui um procedimento autônomo, não cabendo cobrança unificada, e que a vedação do repasse implicaria enriquecimento ilícito do autor e oneração indevida da operadora, não caracterizando onerosidade excessiva ao consumidor ou fator restritivo de acesso, conforme entendimento que extrai da Resolução CONSU 08/1998 e de jurisprudência sobre o tema. Ao final, requereu a total improcedência dos pedidos formulados na inicial e o indeferimento da restituição de quaisquer valores. A parte autora apresentou impugnação à contestação em mov. 24.1, reiterando, de modo contundente, a inviabilidade material da manutenção das terapias nos patamares cobrados pela ré, bem como reforçando os entendimentos jurisprudenciais mais recentes do STJ sobre a razoabilidade da limitação atrelada ao valor da mensalidade. Os litigantes foram intimados para especificarem provas (mov. 25.1). A parte autora quedou-se inerte (mov. 31) e a parte ré compareceu aos autos em mov. 30.1, pugnando pelo julgamento antecipado do feito. O Ministério Público do Estado do Paraná (mov. 34.1) requereu o julgamento antecipado, destacando que a matéria debatida é eminentemente de direito e encontra-se devidamente aparelhada pelos documentos carreados aos autos. Em seguida, vieram os autos conclusos para sentença. Eis o relatório. Passo a fundamentar e decidir, conforme dispõem os artigos 93, inciso IX, da Constituição Federal de 1988, e 11, do Código de Processo Civil. 2. Fundamentação Preenchidos os pressupostos processuais de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, bem como as condições da ação, passo à análise do mérito. Do Julgamento Antecipado do Mérito De início, impõe-se o julgamento antecipado do mérito, com fulcro no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A questão posta a debate é eminentemente de direito, e os fatos relevantes já se encontram devidamente aparelhados pela prova documental carreada aos autos pelas partes, sendo desnecessária a dilação probatória, consoante, inclusive, postularam a requerida em sede de especificação de provas (mov. 30.1) e o Ministério Público (mov. 34.1). Da Relação de Consumo e da Inversão do Ônus da Prova A relação jurídica travada entre as partes caracteriza-se, inegavelmente, como de consumo, submetendo-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), nos exatos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por autogestão"). A operadora ré atua como fornecedora de serviços, e a parte autora, como destinatária final (artigos 2º e 3º do CDC). O caso, ademais, atrai a incidência do Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015), que assegura a proteção integral e o direito prioritário à saúde e ao desenvolvimento do autor. Ressalta-se que, a despeito da incontestável vulnerabilidade técnica e fática da parte autora, menor impúbere e pessoa com deficiência, deixa-se de inverter o ônus da prova neste momento processual. Isso porque a inversão consubstancia regra de instrução, e não de julgamento, e a sua decretação apenas em sede de sentença configuraria afronta ao princípio da não surpresa (art. 10 do CPC). Ademais, promovido o julgamento antecipado da lide diante da suficiência da prova documental acostada, torna-se inócua a redistribuição dos encargos probatórios. Da Abusividade da Conduta do Plano de Saúde Cinge-se a controvérsia a aferir a abusividade, no caso concreto, da sistemática de cobrança de coparticipação praticada pela operadora ré pelo tratamento multidisciplinar (Método ABA) prescrito ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) - Nível 3 (CID 10-F84.0 / CID 11 6A023). Restou incontroverso, pela documentação acostada à inicial, em especial o laudo e a prescrição da médica assistente Dra. Marilia Varella Malta (CRM 148.166) (mov. 1.7), que o infante necessita de terapia multidisciplinar intensiva, totalizando 42 horas semanais, o que perfaz 168 horas mensais. Do mesmo modo, é incontroversa a vinculação contratual do autor ao plano "Coletivo Empresarial Regional" (mov. 12.1), o qual prevê a cobrança de coparticipação de 30% sobre os procedimentos ambulatoriais, estipulando a operadora a cobrança de R$ 22,50 por cada sessão individualizada realizada. A parte ré defende a legalidade da medida, sustentando amparo no art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998, argumentando que a coparticipação é fator regulador que reduz o custo da mensalidade, mantendo o equilíbrio atuarial, e que cada sessão de terapia constitui um "procedimento em série" autônomo, não havendo abusividade das cobranças, sob pena de onerosidade excessiva ao fundo mútuo. A parte autora (mov. 24.1), por sua vez, aduz que a cobrança individualizada de R$ 22,50 por sessão, multiplicada por 168 horas mensais, atinge o montante de R$ 3.780,00. Comparado ao valor da mensalidade do plano (R$ 237,24), o custeio impõe desvantagem exagerada que inviabiliza o tratamento, violando o princípio da função social do contrato. Com razão a parte autora e o representante do Ministério Público. Cumpre consignar, de plano, que a jurisprudência pátria, consolidada no Superior Tribunal de Justiça (Tema 1032), reconhece a validade e licitude genérica da cláusula de coparticipação em contratos de plano de saúde, pois atua como mecanismo de regulação de uso e permite a oferta de mensalidades mais módicas. Não há, abstratamente, ilegalidade na sua pactuação (art. 16, VIII, Lei nº 9.656/98). Contudo, a validade da cláusula não é absoluta e sofre mitigações frente às circunstâncias do caso concreto. A Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 08/1998~~,, que regulamentou a matéria, proíbe expressamente em seu art. 2º, inciso VII, a fixação de coparticipação que "caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços". Em consonância, o Código de Defesa do Consumidor, em seus artigos 51, inciso IV e § 1º, inciso II, fulmina de nulidade de pleno direito as obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, incompatíveis com a boa-fé e a equidade, ou que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato de tal sorte a ameaçar seu objeto. No caso em tela, verifica-se do extrato de coparticipação (mov. 1.11) que a cobrança por cada uma das sessões (R$ 22,50) exigidas pela intensiva carga terapêutica para o TEA resulta em um montante que supera a cifra de R$ 3.700,00 mensais. Tal valor corresponde a mais de 15 vezes o valor do prêmio mensal ordinário contratado (R$ 237,24). É evidente o impacto financeiro desproporcional sobre o núcleo familiar, atestado pela vulnerabilidade econômica da genitora, que, na prática, aniquila o acesso da criança com espectro autista à terapêutica essencial à sua vida, saúde e dignidade (art. 227 da CF/88). A exigência nos moldes perpetrados pela operadora ré desnatura a assistência médica pactuada e se transfigura no "fator restritor severo" vedado pelo ordenamento jurídico. Destaca-se o excerto do precedente citado pelas partes: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) (Destaquei) A tese defensiva da ré de que o método de cobrança não comporta flexibilização porque "cada sessão de terapia configura um procedimento ambulatorial distinto" e sua limitação abalaria o "equilíbrio atuarial" (mov. 12.1) não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde, sobretudo à luz das peculiaridades do tratamento multidisciplinar do TEA. O Egrégio Superior Tribunal de Justiça já assentou o entendimento no REsp 1.899.704/SP de que o tratamento do autismo pelo método ABA engloba diversas sessões essenciais e interligadas, não comportando limitação temporal exígua. Mais recentemente, no julgamento do REsp n. 2.001.108/MT (Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 09/10/2023) e ratificado no REsp n. 2.098.930/RJ (DJe 22/08/2024), a Corte Superior dirimiu perfeitamente a controvérsia dos autos ao decidir que, para preservar a dignidade do usuário frente ao mecanismo financeiro de regulação (coparticipação) em terapias contínuas ou de alto custo, o parâmetro razoável é a limitação mensal do valor da coparticipação ao exato equivalente a uma mensalidade paga pelo beneficiário. Sendo assim, não se está a suprimir a cláusula de coparticipação, mas apenas a integrá-la aos primados da boa-fé objetiva e da função social do contrato (art. 421 do CC). Destarte, é imperiosa a confirmação da tutela de urgência deferida, a fim de limitar o teto máximo de cobrança da coparticipação sobre o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor (Método ABA e correlatos) ao valor correspondente a 1 (uma) mensalidade vigente do plano do beneficiário, por mês de apuração. Da Repetição do Indébito Constatada a abusividade e onerosidade excessiva na forma e no teto de cálculo exigido pela operadora em relação às terapias específicas da parte autora, surge o dever de restituir o que fora pago a maior, obstando-se o enriquecimento ilícito da fornecedora (art. 884 do CC). Ressalto, todavia, que a restituição pleiteada deve ocorrer na sua forma simples, conforme devidamente postulado na inicial e na réplica (mov. 24.1). O artigo 42, parágrafo único, do CDC, não encontra ressonância para a sanção gravosa no presente caso. A cobrança levada a efeito pela ré, embora faticamente abusiva pelas cifras alcançadas, decorreu de interpretação literal de cláusula contratual em tese lícita. Desse modo, a ré deverá restituir à parte autora os valores eventualmente já adimplidos a título de coparticipação pelas terapias multidisciplinares (Método ABA) que tenham ultrapassado o teto de 1 (uma) mensalidade em cada competência, atualizados monetariamente e acrescidos de juros de mora. Por conseguinte, a procedência dos pedidos autorais é medida que se impõe. Passo, então, ao dispositivo. 3. Dispositivo Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida (mov. 7.1), tornando-a definitiva, para o fim de DETERMINAR que a ré limite a cobrança mensal de coparticipação relativa ao tratamento multidisciplinar do autor (Método ABA e demais terapias prescritas para o tratamento do TEA) ao valor máximo equivalente a 1 (uma) mensalidade vigente do plano de saúde por mês de utilização. b) CONDENAR a ré à restituição simples dos valores pagos a título de coparticipação que excederam o teto ora fixado, durante o curso do processo e períodos anteriores comprovados, a serem apurados em fase de liquidação de sentença. Nos termos dos artigos 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil (com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024), os valores deverão ser corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir de cada desembolso, e acrescidos de juros de mora calculados pela taxa Selic deduzida do IPCA, a contar da citação (art. 405 do CC). c) CONDENAR a requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Por fim, tem-se que suficientemente apreciada a questão posta a julgamento, eis que o julgador não está obrigado a atacar todo e qualquer argumento das partes, bastando abordar os pontos que entender suficientes a solucionar a questão, justificando-se a decisão tomada e atendendo, assim, ao requisito insculpido no artigo 93, IX, da Constituição Federal e no artigo 11, do Código de Processo Civil. Ainda, em atenção ao disposto no art. 489, § 1º, inciso IV, do Código de Processo Civil, consigna-se que os demais argumentos apontados pela parte não são capazes de infirmar a conclusão acima. Ficam as partes desde já advertidas de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente de caráter infringente ou protelatória poderá acarretar-lhes a imposição de penalidade prevista na legislação processual civil (art. 1.026, § 2º, do CPC), visto que há recurso adequado para o caso de mero inconformismo em face da sentença ora proferida. Havendo recurso de Apelação, deverá a Secretaria intimar a parte contrária para contrarrazões, nos termos do art. 1.010, §1º do CPC e, após, remeter os autos ao Eg. TJPR. Transitada em julgado a presente decisão, e nada requerendo as partes, remetam-se os autos ao arquivo com baixa. Cumpram-se as demais determinações do Código de Normas da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Paraná, no que for aplicável. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Intimações e diligências necessárias. Arapoti, datado eletronicamente. Gabriela Rodrigues de Paula Juíza de Direito
