Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO
Comarca de Goiânia
25ª Vara Cível
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Autos nº 5413142-72.2019.8.09.0051
Requerente: Romulo da Silva Leite
Requerido: Unimed Goiania Cooperativa de Trabalho Medico
Natureza: Procedimento Comum Cível
- S E N T E N Ç A -
RÔMULO DA SILVA LEITE, qualificado, propõe a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificada.
Aduz, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde ofertado pela parte ré e foi diagnosticado com hérnia de disco lombar (CID M51.1), com indicação de tratamento cirúrgico.
Alega que a ré negou a cobertura de materiais específicos solicitados pelo médico assistente para a realização do procedimento por via endoscópica, quais sejam: “Eletrodo Trigger Flex p/ Endoscopia de Coluna/Eliquence”, “Equipo de Irrigação tipo perfurador/Razek” e “Kit de debridação óssea”, sob o argumento de que não constariam do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Requer, assim, a concessão de tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral dos materiais e, no mérito, a confirmação da liminar, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00.
A tutela de urgência foi deferida para determinar à ré a cobertura dos materiais solicitados, tendo sido deferidas, ainda, a gratuidade de justiça e a inversão do ônus da prova (mov. 5).
Realizada audiência de conciliação, não houve composição entre as partes (mov. 18).
A parte ré apresentou contestação (movs. 19 e 20), arguindo, em suma, que a recusa de cobertura foi lícita, pois os materiais solicitados não possuiriam cobertura contratual obrigatória por não integrarem o rol de procedimentos da ANS. Sustentou a inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de dever de indenizar por danos morais.
A parte autora apresentou impugnação à contestação, reiterando os termos da inicial (mov. 24).
Instadas as partes a especificarem provas (mov. 25), sobrevieram manifestações, após o que foi deferida a produção de prova pericial e nomeada perita judicial (movs. 35 e 92).
Realizada a perícia, o laudo pericial foi juntado aos autos (mov. 142).
A parte ré apresentou parecer técnico sobre o laudo pericial (mov. 148).
A parte autora, por sua vez, manifestou anuência com a conclusão do laudo pericial (mov. 176).
Em decisão posterior, considerando a divergência apresentada no parecer técnico da ré, foi determinada a intimação da perita para prestar esclarecimentos complementares, especificamente acerca dos pontos suscitados no mov. 148.
A perita judicial apresentou esclarecimentos complementares, mantendo as conclusões anteriormente lançadas no laudo pericial e prestando esclarecimentos acerca da divergência apontada pela parte ré (mov. 183).
Intimada, a parte autora manifestou-se sobre os esclarecimentos periciais, sustentando a suficiência da prova produzida e requerendo o encerramento da fase instrutória, com julgamento de procedência dos pedidos iniciais (mov. 188).
A parte ré também se manifestou sobre os esclarecimentos periciais, reiterando a tese de inexistência de obrigatoriedade de cobertura dos materiais pleiteados, bem como a ausência de ato ilícito e de dano moral indenizável, pugnando pela improcedência dos pedidos (mov. 191).
É o relatório. Decido.
O processo encontra-se em ordem, com a instrução concluída e as partes regularmente representadas, não havendo irregularidades ou nulidades a serem sanadas.
Com relação à preliminar de ilegitimidade passiva, consigno que esta deve ser aferida, em regra, à luz da teoria da asserção, isto é, conforme a narrativa deduzida na petição inicial. No caso, o autor afirma ter buscado atendimento e autorização de procedimento no âmbito do Sistema Unimed, tendo a negativa sido apresentada no contexto da rede de atendimento identificada ao consumidor pela mesma marca.
Ainda que a operadora de origem seja a Central Nacional Unimed, tal circunstância não afasta, por si só, a legitimidade da Unimed Goiânia para figurar no polo passivo da demanda, sobretudo diante da forma como o Sistema Unimed se apresenta ao consumidor, da atuação em rede, da utilização de marca comum e da cadeia de fornecimento de serviços médico-hospitalares.
Não se pode exigir do consumidor, em situação de vulnerabilidade técnica e informacional, que identifique previamente, com precisão, a repartição interna de atribuições entre cooperativas integrantes do mesmo sistema, especialmente quando a própria prestação do serviço e a comunicação administrativa se dão sob a aparência de atuação integrada.
Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a responsabilização solidária das cooperativas integrantes do Sistema Unimed, em razão da boa-fé objetiva, da teoria da aparência e do dever de informação ao consumidor.
Por tais razões, REJEITO a prefacial aventada e passo à análise do mérito.
A controvérsia cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura dos materiais indicados pelo médico assistente para a realização de cirurgia endoscópica de coluna lombar, bem como à existência, ou não, de dano moral indenizável.
A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, hipótese não verificada no caso.
Isso, contudo, não significa que toda e qualquer tecnologia prescrita por médico assistente deva ser automaticamente custeada pela operadora de plano de saúde, sobretudo porque a matéria deve ser examinada à luz da Lei nº 9.656/98, da regulamentação da ANS, das normas de proteção do consumidor e dos parâmetros definidos pelo Supremo Tribunal Federal para a cobertura excepcional de procedimentos não incluídos, não especificados ou não incorporados ao Rol da ANS.
Com efeito, o art. 10, §12, da Lei nº 9.656/98 estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à lei.
O §13 do mesmo dispositivo, por sua vez, dispõe que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora quando houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando existirem recomendações da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais.
A matéria foi objeto de análise pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265/DF, na qual se fixou orientação no sentido de que o Rol da ANS constitui referência básica e que a cobertura de tratamento não incorporado à lista somente pode ser determinada em caráter excepcional, mediante preenchimento cumulativo de critérios técnicos.
Conforme a orientação fixada, a análise do caso deve observar, em síntese, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no Rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde; e (v) existência de registro na Anvisa.
No caso concreto, é incontroverso que o autor era beneficiário de plano de saúde e que apresentava diagnóstico de hérnia de disco lombar, CID M51.1. Também não há controvérsia substancial quanto ao fato de que o procedimento cirúrgico principal foi autorizado pela operadora, tendo a negativa recaído especificamente sobre materiais vinculados à técnica endoscópica/minimamente invasiva indicada pelo médico assistente.
A própria defesa reconhece que houve solicitação de autorização para os procedimentos “Descompressão medular e/ou cauda equina” e “Hérnia de disco tóraco-lombar – tratamento cirúrgico”, os quais foram autorizados, mas houve negativa de cobertura dos materiais “Trigger Flex Bipolar System 40 cm”, “Equipo de Irrigação tipo perfurador” e “Kit para Debridação Óssea RBC”.
A negativa administrativa foi fundada na RN nº 428/2017 da ANS, especialmente em seu art. 12, segundo o qual procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente possuem cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I, de acordo com a segmentação contratada.
Assim, desde logo, observa-se que não houve recusa integral de tratamento cirúrgico para a patologia apresentada pelo autor, mas divergência quanto ao custeio de materiais relacionados a técnica cirúrgica específica, mais moderna e menos invasiva, escolhida pelo médico assistente.
Por sua vez, a prova pericial produzida nos autos, de fato, reconheceu que o autor apresentava quadro compatível com lombociatalgia refratária a tratamento conservador, bem como que a cirurgia endoscópica oferece vantagens clínicas, tais como recuperação mais rápida, menor dor pós-operatória imediata, menor tempo de internação, menor perda sanguínea intraoperatória, menor risco de infecção e menor tempo de procedimento cirúrgico.
A perita também consignou que, para a realização da cirurgia endoscópica, os materiais indicados possuem pertinência técnica, esclarecendo que o equipo de irrigação contribui para a limpeza do campo cirúrgico, que o kit para debridação óssea auxilia na remoção de tecido ósseo ou necrosado em procedimentos ortopédicos e que o Eletrodo Trigger Flex pode ser utilizado em procedimentos que exigem eletroestimulação e mapeamento neuromuscular.
Além disso, nos esclarecimentos complementares, a expert afirmou que o parecer técnico da parte requerida não apresentava fundamento médico apto a afastar as conclusões periciais, por se limitar, em essência, à reiteração do argumento contratual-regulatório utilizado pela auditoria da operadora.
Todavia, a controvérsia não se resolve exclusivamente pela pertinência clínica da técnica prescrita. A conclusão pericial de que a cirurgia endoscópica possui vantagens médicas e de que os materiais são adequados à sua realização não equivale, por si só, à demonstração da obrigatoriedade jurídico-regulatória de custeio pelo plano de saúde.
A prescrição do médico assistente é elemento relevante e deve ser considerada, mas não vincula automaticamente a operadora ao custeio de todo material, insumo ou tecnologia não previsto, não incorporado ou não especificado no Rol da ANS, sobretudo quando se trata de procedimento realizado por técnica minimamente invasiva cuja cobertura obrigatória depende de previsão regulatória específica.
No caso, embora a perícia tenha reconhecido a utilidade e as vantagens da cirurgia endoscópica, não ficou demonstrado o preenchimento cumulativo dos requisitos necessários à imposição de cobertura excepcional.
Em primeiro lugar, não foi comprovada a inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol da ANS. Ao contrário, a própria discussão travada nos autos demonstra que o procedimento cirúrgico principal foi autorizado pela operadora, havendo divergência apenas quanto à técnica endoscópica e aos materiais a ela vinculados.
O que se verifica, portanto, é que havia cobertura para tratamento cirúrgico da patologia, mas não para a técnica minimamente invasiva específica pretendida pelo autor. A existência de vantagens comparativas da via endoscópica não equivale, necessariamente, à inexistência ou inadequação absoluta das alternativas cobertas.
A prova pericial não afirmou que a cirurgia convencional ou outros métodos cobertos seriam ineficazes, contraindicados ou inadequados ao quadro concreto do autor. Limitou-se a apontar as vantagens da técnica endoscópica e a pertinência dos materiais dentro dessa técnica.
Não há nos autos prova específica de registro dos materiais pleiteados na Anvisa. A existência de uso médico ou de disponibilidade comercial dos itens não supre a necessidade de comprovação técnica formal quando se pretende impor cobertura excepcional de tecnologia/material não incorporado ao Rol da ANS.
Também não há demonstração de recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovada para seus nacionais, quanto à obrigatoriedade ou superioridade terapêutica da técnica e dos materiais pleiteados para o caso concreto.
Embora haja elementos que indiquem eficácia e segurança da técnica endoscópica em termos gerais, não foi produzida prova robusta, baseada em evidências científicas de alto grau ou avaliação de tecnologia em saúde, no sentido de que somente a via endoscópica, com os materiais recusados, seria adequada ao tratamento do autor.
O parecer NAT-JUS (nº 2108/2018) juntado com a inicial também não altera essa conclusão. Trata-se de parecer produzido em outro processo, de natureza técnica e informativa, sem caráter vinculante, que reconheceu a pertinência dos materiais para a realização da cirurgia endoscópica. Todavia, não enfrentou, nos termos exigidos atualmente, a totalidade dos requisitos cumulativos necessários à cobertura excepcional, especialmente a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, o registro sanitário dos materiais e a existência de recomendação por órgão de avaliação de tecnologia em saúde.
De igual modo, a decisão que deferiu a tutela de urgência foi proferida em sede de cognição sumária, à luz dos elementos então disponíveis, não vinculando o julgamento definitivo após a instrução processual completa.
O exame exauriente da prova demonstra que a negativa da operadora não decorreu de recusa arbitrária ao tratamento da doença, mas de aplicação de limitação regulatória então vigente quanto a materiais vinculados a técnica minimamente invasiva/endoscópica não especificada no Rol da ANS.
Nessa linha, ainda que a técnica prescrita possa ser clinicamente adequada, moderna e vantajosa, não se demonstrou que a operadora estivesse juridicamente obrigada a custear os materiais pleiteados, sobretudo diante da ausência de prova do preenchimento cumulativo dos requisitos excepcionais exigidos para superação do Rol da ANS.
A inversão do ônus da prova deferida no curso do processo não conduz a conclusão diversa. A facilitação da defesa do consumidor não implica presunção absoluta de cobertura de toda tecnologia prescrita, tampouco dispensa a análise dos requisitos técnicos e regulatórios aplicáveis à saúde suplementar. No caso, a requerida apresentou a justificativa administrativa da negativa e demonstrou que a recusa recaiu apenas sobre materiais vinculados a técnica não especificada no rol, ao passo que a prova produzida não afastou a existência de alternativas cirúrgicas cobertas nem comprovou os demais requisitos excepcionais.
Dessa forma, o pedido de confirmação da tutela de urgência e de condenação da requerida ao custeio definitivo dos materiais deve ser julgado improcedente.
Com relação aos danos imateriais, consigno que a responsabilização civil pressupõe a presença de ato ilícito, dano e nexo causal, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil.
No caso, afastada a abusividade da negativa de cobertura, não há ato ilícito indenizável.
Ainda que assim não fosse, a prova produzida não demonstra circunstância excepcional capaz de configurar lesão autônoma a direito da personalidade. Não houve comprovação de agravamento clínico decorrente da negativa, de risco emergencial não atendido, de abandono terapêutico, de descumprimento deliberado da ordem judicial ou de situação que ultrapassasse a controvérsia contratual/regulatória submetida ao Judiciário.
A própria natureza da discussão evidencia que a operadora não recusou o tratamento cirúrgico da patologia, mas apenas materiais específicos relacionados à técnica endoscópica/minimamente invasiva, com fundamento em interpretação regulatória plausível.
Dessa forma, inexistente ato ilícito e ausente demonstração de dano moral indenizável, o pedido reparatório também deve ser julgado improcedente.
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, resolvo o mérito e JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais.
Em consequência, REVOGO a tutela de urgência deferida à mov. 5, ressalvados os efeitos já consumados por força de ordem judicial vigente, se houver, cuja eventual repercussão patrimonial deverá ser discutida pela via própria, mediante requerimento específico e observado o contraditório.
CONDENO, ainda, a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa atualizado, cuja cobrança fica suspensa, em razão de ser beneficiária da assistência judiciária, nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil.
Caso haja oposição de embargos de declaração, e na possibilidade de serem aplicados efeitos infringentes, deverá a parte contrária ser intimada para manifestação no prazo legal, independentemente de nova conclusão, mediante ato ordinatório pela UPJ, com advertência de que, se constatado o caráter protelatório, ou seja, com nítido propósito de rediscutir o mérito da controvérsia, será aplicada multa de 2% (dois por cento) com fulcro no art. 1.026, § 2º, do CPC [1], sem o condão de interromper o prazo recursal apelatório, de acordo com o entendimento do STF [2].
Na eventualidade de recurso de apelação interposto pelas partes, intime-se a parte contrária para apresentação de contrarrazões e, em seguida, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, nos termos do artigo 1.010 do CPC, com as homenagens deste juízo.
Com o trânsito em julgado, e na ausência de outros requerimentos, arquivem-se imediatamente.
Publicada e Registrada. Intimem-se.
Cumpra-se.
Goiânia-GO, data da assinatura digital.
PATRÍCIA MACHADO CARRIJO
-Juíza de Direito-
Assinado digitalmente, nos termos do art. 1º, § 2º, III, "a", da Lei nº 11.419/06.
[1] EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. NEGATIVA DE SEGUIMENTO. VÍCIO. INEXISTÊNCIA. EMBARGOS MANIFESTAMENTE PROTELATÓRIOS. MULTA. 1. Os embargos de declaração, conforme dispõe o art. 1.022 do Código de Processo Civil, destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material no julgado, o que não ocorre no presente caso. 2. Aclaratório manifestamente protelatórios ensejam condenação das partes embargantes à sanção processual. 3. Embargos de declaração rejeitados, com multa de 2% do valor da causa.(STJ - EDcl nos EDcl no AgInt no RE nos EDcl no AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2302806 - SP (2023/0039214-8), Relator: Ministro OG FERNANDES, Data de julgamento 11/06/2024, DJe n. 3886 de 14/06/2024).
[2] Sobre o assunto: "EMENTA: É firme o entendimento deste Tribunal no sentido de que embargos de declaração opostos na origem, quando julgados manifestamente incabíveis, intempestivos ou inexistentes, não suspendem nem interrompem o prazo para a interposição de recurso. Precedentes. (STF, Ag. Reg. no RE com Ag. 1.207.565/RS, Rel. Min. Roberto Barroso, T1, Pub. 20/03/2020). g.n."
