Inteiro teor
Estado de Goiás
Poder Judiciário
Comarca de GOIÂNIA
Goiânia - 4ª UPJ Varas Cíveis e Ambientais: 13ª, 14ª, 15ª e 16ª
AVENIDA OLINDA, , Esquina com Rua PL-03, Qd. G, Lt. 04, PARK LOZANDES, GOIÂNIA-Goiás, 74884120
Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedimento de Conhecimento -> Procedimento Comum Cível-01
Processo nº: 5291539-85.2026.8.09.0051
Recorrentes(s): Adriana Pereira Fernandes
Recorrido(s): Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo Saude
SENTENÇA
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência ajuizada por ADRIANA PEREIRA FERNANDES em face do SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIÁS – IPASGO SAÚDE, partes devidamente qualificadas nos autos.
Alega a autora estar vinculada ao plano de saúde administrado pelo requerido na condição de dependente de seu esposo, encontrando-se adimplente com as obrigações contratuais.
Sustenta a autora ser portadora de quadro clínico consistente em dissecção de aorta toracoabdominal associada a aneurisma, patologia de elevada gravidade e risco de morte, circunstância que ensejou internação hospitalar, realização de procedimento cirúrgico prévio e posterior indicação médica para nova intervenção vascular de alta complexidade, conforme relatórios médicos e exames apresentados com a inicial.
Afirma a autora que o médico assistente prescreveu a realização de procedimentos cirúrgicos e utilização de materiais específicos indispensáveis ao tratamento da enfermidade, os quais teriam sido parcialmente glosados pela auditoria médica do IPASGO Saúde.
Relata ter havido negativa administrativa relativamente aos seguintes procedimentos e materiais: angioplastia de aorta x1, colocação de stent-graft (endoprótese), angioplastias transluminal transoperatória por artéria x2 e parte dos procedimentos angiográficos indicados pelo profissional responsável pelo tratamento.
Defende a abusividade da negativa de cobertura, sustentando que a operadora não pode substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada, especialmente diante da existência de cobertura contratual para a patologia apresentada.
Pretende, então, a concessão da gratuidade da justiça, o deferimento de tutela de urgência para determinar a autorização integral dos procedimentos prescritos, bem como condenação do requerido ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 15.000,00).
Juntou procuração e documentos (evento 01, arquivos 02 a 22).
Decisão determinando a remessa dos autos para o NATJUS, a fim de elaboração de parecer técnico (evento 04).
A parte autora anexou relatório médico (evento 11).
Houve a remessa dos autos ao NATJUS, o qual emitiu parecer técnico (evento 16) atestando o registro na ANVISA, e que cabe ao médico assistente a indicação do tratamento cirúrgico e a escolha dos materiais a serem utilizados no procedimento, e que é necessário que a autora seja internada para a realização de sua cirurgia endovascular para o seu adequado tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente.
Decisão deferindo a tutela de urgência pretendida, determinando ao réu que autorize e custeie integralmente, no prazo de 24 horas, a realização do procedimento cirúrgico endovascular indicado à autora, sob pena de multa diária, e determinando a citação (evento 18).
O réu informou o cumprimento da liminar e anexou documentos (evento 28).
O réu apresentou contestação (evento 31). No mérito, defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do STJ) e a licitude da negativa, argumentando tratar-se de “plano antigo”, não adaptado à Lei n. 9.656/1998. Afirma que houve a autorização parcial dos procedimentos solicitados, e que em alguns foi tecnicamente imperativo, em face de erro de codificação do próprio prestador, e por não cumulatividade devido o código 30906113 ser considerado excludente com o código 40813185, e também alguns itens por incompatibilidade clínica. Rechaça o pedido de danos morais, argumentando tratar-se de mero aborrecimento decorrente de interpretação contratual. Pondera que a autora não preenche os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência. Requer a isenção de custas, com fulcro na Lei Estadual n. 21.880/2023. Subsidiariamente, pede a exigência de relatórios médicos periódicos para a continuidade do tratamento. Pugna pela revogação da liminar e improcedência dos pedidos.
A autora apresentou impugnação à contestação (evento 35), rebatendo as teses defensivas e reiterando os pedidos da exordial.
Instadas a especificarem provas (eventos 39 e 40), a parte autora manifestou pela expedição de ofício ao réu, a fim de preste algumas informações, e o réu informou desinteresse na dilação probatória e pugnou pelo julgamento antecipado da lide (eventos 41 e 43).
O réu interpôs Agravo de Instrumento contra a decisão liminar. O Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, não conheceu do agravo de instrumento (evento 42).
É O RELATÓRIO. DECIDO.
I – DO MÉRITO
A lide comporta julgamento antecipado, com fulcro no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC/2015), uma vez que a matéria debatida é eminentemente de direito e os fatos encontram-se devidamente comprovados pela prova documental carreada aos autos, dispensada a dilação probatória.
Da Legislação Aplicável e da Súmula nº 608 do STJ
A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza contratual de assistência à saúde. Contudo, o IPASGO SAÚDE opera sob a modalidade de autogestão. Por conseguinte, incide o entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
Afasta-se, pois, a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.
A controvérsia deve ser dirimida sob a ótica do Código Civil (boa-fé objetiva, da probidade e da função social do contrato), da Lei n. 9.656/1998 e da Constituição Federal.
Da Aplicabilidade da Lei 9.656/1998 e Das Normas da ANS
As entidades que operam planos de assistência à saúde, inclusive na modalidade de autogestão, enquadram-se no conceito de operadoras previsto no art. 1º, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, estando, portanto, submetidas às suas disposições gerais, sem prejuízo da legislação específica aplicável à sua forma de organização.
Ressalte-se que, ainda que se trate de plano anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado ao seu regime, a matéria não se encontra imune à incidência de normas de ordem pública nem ao controle jurisdicional de abusividade, especialmente quando em jogo direito fundamental à saúde.
Nesse ponto, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI nº 1.931 (Tema 123 da repercussão geral), firmou entendimento no sentido de que as disposições da Lei nº 9.656/1998 não incidem automaticamente sobre contratos celebrados anteriormente à sua vigência e não adaptados ao novo regime, preservando-se, em regra, o ato jurídico perfeito.
O referido entendimento, contudo, não conduz à conclusão de que tais contratos estejam blindados contra a incidência de princípios constitucionais ou contra a atuação jurisdicional destinada a impedir restrições desarrazoadas ao direito à saúde, especialmente quando comprovada a necessidade terapêutica do procedimento prescrito, até porque o réu não comprovou que facultou ao autor a migração do plano para formato atual.
Nesse sentido, a jurisprudência tem reconhecido que, mesmo em contratos antigos ou não adaptados, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial indicado por profissional habilitado, quando existente cobertura para a patologia, devendo prevalecer a proteção à vida e à saúde do beneficiário. Veja-se:
“DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME1. (...).III. RAZÕES DE DECIDIR3. A probabilidade do direito é evidenciada por laudos e relatórios médicos que atestam a gravidade da doença (câncer de mama invasor, HER-2 positivo, com metástases), a falha de tratamentos anteriores e a prescrição do medicamento Enhertu (Trastuzumabe Deruxtecano) como terapia indispensável.4. A alegação de contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/1998 ou de não inclusão do medicamento em rol não afasta a abusividade da recusa de cobertura de tratamento essencial à preservação da vida, especialmente quando há cobertura contratual para a patologia.5. O perigo de dano é manifesto devido à urgência e gravidade do quadro clínico, pois a ausência de tratamento imediato pode levar à progressão da doença e à redução da sobrevida da paciente.6. Em juízo de ponderação, o direito fundamental à vida e à saúde prevalece sobre interesses econômicos da operadora, não prosperando a alegação de perigo de dano inverso, visto que eventual prejuízo financeiro é passível de recomposição posterior. IV. DISPOSITIVO E TESE7. O recurso é desprovido. Tese de julgamento:"(…) (Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO - Recursos - Agravos -Agravo de Instrumento, 6038927-74.2025.8.09.0051, AUGUSTO CÉSAR ROCHA VENTURA - (DESEMBARGADOR), 2ª Câmara Cível, julgado em 16/04/2026
Da obrigação de fazer: cobertura dos procedimentos prescritos
A controvérsia central reside na obrigatoriedade do IPASGO SAÚDE em autorizar os procedimentos e fornecer os materiais indicados pelo médico assistente, para realização do tratamento médico da autora (angioplastia de aorta x1, colocação de stent-graft (endoprótese), angioplastias transluminal transoperatória por artéria x2 e parte dos procedimentos angiográficos indicados pelo profissional responsável).
A despeito da natureza do plano (antigo ou adaptado), a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a respectiva cura. A exclusão de cobertura de tratamento essencial à moléstia coberta pelo contrato viola a boa-fé objetiva e esvazia a própria finalidade do pacto.
Ademais, recentemente foi promulgada a Lei 14.454/2022, a qual alterou a Lei 9.656/1998, a fim de estabelecer que o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não possui natureza taxativa, mas constitui apenas uma referência básica para os contratos de plano de saúde.
De acordo com o referido diploma legal, caso o procedimento prescrito não esteja previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde deverá custeá-lo desde que exista comprovação científica de sua eficácia ou recomendação de órgão técnico nacional ou internacional, nos seguintes moldes:
“Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.”
Ainda, a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passou a vigorar com as seguintes alterações:
“Art. 10. (…)
§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
(…)
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
Com efeito, diante da prescrição realizada pelo médico especialista que à época assistia à autora (evento 01, arquivo10, e evento 11, arquivo 02), bem como da gravidade que o caso apresentava, forçoso concluir que a segurada que cumpria com suas obrigações no pacto, não podia ser penalizada por interpretações restritivas/abusivas e financeiramente convenientes para o plano de saúde, mormente porque nenhuma burocracia se sobrepõe ao bem maior que é a vida.
No caso em apreço, a doença da autora possui cobertura contratual. O relatório médico (evento 01, arquivo 10, e evento 11, arquivo 02) comprova a gravidade do quadro, e a necessidade de realização do procedimento indicado nos moldes delineados pelo médico assistente.
Ressalta-se que o receituário médico tem força probante suficiente para atestar a necessidade de o paciente utilizar-se do tratamento prescrito, bem ainda dos materiais indicados.
Nesse contexto, a negativa baseada exclusivamente em divergência de codificação administrativa não se revela suficiente para afastar a cobertura quando há indicação médica expressa e demonstração da necessidade terapêutica.
Os elementos disponíveis evidenciam que parte dos procedimentos chegou a receber parecer favorável da própria auditoria do requerido (conforme informado pelo requerido no item 2.4 da defesa), circunstância que reforça a probabilidade do direito invocado pela autora.
Não consta dos documentos disponibilizados prova técnica produzida pelo requerido capaz de afastar as conclusões do médico assistente.
Com efeito, diante da prescrição realizada pelo médico especialista (evento 01, arquivo 10, e evento 11, arquivo 02), bem como da gravidade que o caso apresenta, forçoso concluir que a segurada que cumpria com suas obrigações no pacto, não pode ser penalizada por interpretações restritivas/abusivas e financeiramente convenientes para o plano de saúde, mormente porque nenhuma burocracia se sobrepõe ao bem maior que é a vida.
Dessa forma, conclui-se pela abusividade da negativa de cobertura dos procedimentos e materiais prescritos para o tratamento da enfermidade apresentada pela autora.
Evidencia-se, assim, a obrigação de fazer do réu, com a confirmação da tutela de urgência deferida, é medida que se impõe.
Da indenização por danos morais
No tocante ao pedido de compensação por danos morais, a recusa indevida de cobertura médica em situações de urgência, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, a qual já se encontra em condição de dor e vulnerabilidade.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, nestes casos, o dano moral configura-se in re ipsa, ou seja, presumido, dispensando a prova do prejuízo concreto. Veja-se:
“DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. DANO MORAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. (...). 2. (...). 3. (...). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. (...). 5. Outra questão em discussão é saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado é proporcional. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. (...). 7. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois o exame genético era indispensável para o tratamento da patologia coberta pelo plano, conforme laudos médicos e diretrizes da ANS. 8. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde gera dano moral in re ipsa, agravando a situação de aflição psicológica do beneficiário. 9. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 8.000,00, foi considerado proporcional e em conformidade com os parâmetros jurisprudenciais, não sendo passível de revisão em recurso especial devido à vedação das Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO Recurso não conhecido.” (REsp n. 2.078.327/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.). Grifei.
A autora, no intuito de obter o tratamento de alta complexidade prescrito pelo médico assistente, bem ainda o fornecimento dos materiais indicados, viu-se obrigada a recorrer ao Poder Judiciário para garantir o tratamento e os insumos necessários à sua segurança física, o que inegavelmente transcende o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual.
Para a fixação do quantum indenizatório, deve-se observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida, a fim de desestimular a reiteração da conduta ilícita, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa.
Sopesando tais critérios, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), montante suficiente para reparar o abalo sofrido sem ensejar enriquecimento sem causa.
II – DISPOSITIVO
Ante o exposto, resolvo o mérito da demanda, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para:
A) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida no evento 18 e CONDENAR o réu na obrigação de fazer consistente em autorizar o tratamento na forma prescrita pelo médico assistente, bem ainda fornecer os materiais específicos descritos.
B) CONDENAR o réu ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Sobre este valor deverá incidir correção monetária, pelo IPCA/IBGE (art. 389, parágrafo único, CC), a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), e os juros de mora pela taxa SELIC, deduzidos o índice de atualização pelo IPCA/IBGE (art. 406, § 1º, CC).
Condeno o réu ao pagamento das despesas processuais, o qual é isento de recolhimento, nos termos do art. 1º, parágrafo único, da Lei Estadual n. 21.880/2023.
No tocante aos honorários advocatícios, por se tratar de demanda em que se busca a tutela do direito à saúde em face de entidade assemelhada, com proveito econômico inestimável, aplico a fixação por equidade (Tema 1.313 do STJ). Condeno o réu ao pagamento de honorários, fixados em R$ 3.000,00 (três mil reais).
Na hipótese de recurso(s) apelatório(s), intime(m)-se a(s) parte(s) para contrarrazões. Após, remetam-se os autos ao TJ/GO com as homenagens de estilo.
Após o trânsito em julgado, recolhidas as custas ou tomadas as providências administrativas cabíveis, e não sendo instaurada a fase de cumprimento de sentença, arquivem-se os autos com as cautelas legais.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Goiânia, datado e assinado digitalmente.
OTACÍLIO DE MESQUITA ZAGO
Juiz de Direito
