TJGO, Petição Cível 5283876-85.2026.8.09.0051

Dados do julgamento

Acórdão

parcialmente_procedente

Inteiro teor

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Processo nº: 5283876-85.2026.8.09.0051 Polo ativo: Maria Auxiliadora Carvalho Silva Polo passivo: Hapvida Assistencia Medica S.a. SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDOS DE TUTELA DE URGÊNCIA, MULTA DIÁRIA E DANOS MORAIS, ajuizada por MARIA AUXILIADORA CARVALHO SILVA, em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, partes qualificadas. Ressai da inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida e possui diagnóstico de patologia musculoesquelética grave, compatível com CID-10: M75.1 / M75.4 / M75.5 (lesão extensa do manguito rotador associada à degeneração articular e comprometimento funcional do ombro). Narrou que em razão de seu quadro clínico de saúde, fora indicado por seu médico assistente a necessidade de realizar o procedimento de artroplastia glenoumeral com prótese reversa. No entanto, asseverou que ao solicitá-lo junto à requerida, obteve resposta negativa. Assim, requereu a concessão de tutela de urgência a fim de que a requerida seja obrigada a fornecer e custear o procedimento cirúrgico de ARTROPLASTIA GLENOUMERAL COM PRÓTESE REVERSA ESPECÍFICA, nos termos prescritos pelo médico assistente. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar, bem como pela condenação da ré em danos morais. Decisão de mov. 5 determinou a emenda à inicial para comprovação da alegada hipossuficiência financeira. Emenda, em mov. 8. A decisão de mov. 10, indeferiu a gratuidade da justiça e intimou a parte para recolher as custas iniciais. Manifestação da parte autora em mov. 14, comprovando o pagamento das custas. A decisão de mov. 16, recebeu a inicial e determinou a remessa dos autos ao NATJUS, bem como a citação e intimação da parte ré para manifestar sobre a tutela e contestar no feito. Parecer técnico do NATJUS juntado em mov. 41. Decisão de mov. 43 concedeu a tutela de urgência. Contestação apresentada em mov. 52. Réplica em mov. 54. Audiência de conciliação realizada sem acordo (mov. 59). Vieram-me os autos conclusos em mov. 60. É o lacônico relatório. Passo a fundamentar e decidir. De início, frise-se que a valoração da lide posta em apreciação prescinde do acréscimo de novos elementos, sendo os constantes dos autos suficientes à prestação jurisdicional buscada, razão pela qual pratico o julgamento antecipado da lide, com espeque no artigo 355, inciso I, do Processual Civil. A princípio, convém destacar que a contratação havida entre as partes se insere no rol dos negócios jurídicos amparados pelo Código de Defesa do Consumidor. Isso, aliás, é o que se extrai do art. 1° da Lei n. 9.656/1998, em sua redação literal, e a lição que se infere da súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão). Mais, que os contratos são contratos padronizados e massificados sobre os quais o consumidor não tem qualquer ingerência, também é fato. Ademais, no caso em tela, evidenciada está a condição da parte autora de beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida, ante a apresentação do vínculo com a parte ré (mov. 1, arquivo 5). A controvérsia da lide gira em torno da obrigatoriedade do plano de saúde réu em cobrir o procedimento cirúrgico de Artroplastia Glenoumeral Com Prótese Reversa Específica, nos termos prescritos pelo médico que acompanha a autora. Pois bem. Compulsando os autos, verifica-se que o direito da parte autora resta demonstrada pelo vínculo contratual entre as partes e, primordialmente, pela robusta prova documental que atesta a patologia musculoesquelética grave da autora (CID-10: M75.1, M75.4 e M75.5). O relatório do médico assistente indicou a necessidade premente de artroplastia glenoumeral com prótese reversa devido à lesão extensa do manguito rotador e degeneração articular. O parecer técnico do NATJUS (mov. 41) corroborou integralmente o diagnóstico, destacando que a autora, idosa de 65 anos, apresenta "dor crônica intensa, persistente e incapacitante, com limitação severa de movimentos", o que a impede de realizar tarefas básicas. O órgão técnico concluiu que a paciente "poderia se beneficiar da utilização de prótese reversa de ombro para seu tratamento". A jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que a escolha do tratamento e dos materiais necessários cabe exclusivamente ao médico assistente, sendo abusiva a negativa da operadora de saúde em restringir a técnica ou o material indicado. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE. Tutela de urgência. Divergência sobre necessidade de procedimento e materiais solicitados. Parecer de junta médica. Prevalência da prescrição do profissional que assiste o paciente. Perigo de dano demonstrado. Recurso provido. Agravo Interno prejudicado. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 22368084920248260000 Guarulhos, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 19/12/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/12/2024) PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PARECER DESFAVORAVEL DA JUNTA MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA RÉ NÃO ACOLHIDO. PRELIMINAR. Cerceamento de defesa. Não configurado. Existência de indicação médica para o tratamento. Controvérsia restrita à cobertura contratual que dispensa prova pericial. MÉRITO. Beneficiário idoso que após sofrer acidente doméstico necessita de tratamento cirúrgico em decorrência do quadro de dor permanente ocasionado decorrente das lesões cervicais e da ineficácia do tratamento medicamentoso anterior. Negativa de cobertura baseada em parecer desfavorável de junta médica. Abusividade. Autonomia do médico assistente na escolha do tratamento. Junta médica sem aptidão para definir ou questionar a prescindibilidade do procedimento prescrito. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Preenchimento dos requisitos exigidos pelo art. 10, § 13, I, da Lei 9.656/98. Recusa abusiva. Inteligência das Súmulas nº 95 e 102 desta Corte de Justiça. Sentença mantida. Honorários não majorados, na forma do artigo 85, § 11, do CPC, porque já fixados no teto legal. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1018134-34.2023.8.26.0008 São Paulo, Relator: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 18/06/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2024) Ademais, a Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, não podendo a operadora excluir o método de tratamento prescrito pelo profissional de saúde. Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos. Tão só a aplicação da lei com base nos fatos. No tocante aos danos morais, melhor sorte não assiste à parte autora, pois não há como afirmar que a situação em apreço versa sobre descumprimento de contrato, uma vez que a negativa da requerida se deu por mera interpretação das cláusulas contratuais. Ora, se nem mesmo no caso de descumprimento contratual por si só a jurisprudência tem admitido a indenização por danos morais, com menos razão em uma situação na qual pendia dúvida razoável sobre o dever ou não de cobertura. A esse respeito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS REPARADORAS PÓSBARIÁTRICA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.979.763/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PEDIDO DE TRATAMENTO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 30/9/2022.) DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos encartados na inicial, para CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida e CONDENAR a requerida a, no prazo de 05 (cinco) dias, autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de Artroplastia Glenoumeral Com Prótese Reversa, bem como todos os materiais, órteses e próteses necessários ao ato, conforme a prescrição do médico assistente. Em observância às Resoluções CFM nº 1956/2010 e nº 2318/2022, a operadora deve fornecer a prótese com as características técnicas (tipo, matéria-prima, dimensões) especificadas pelo médico assistente, sendo-lhe facultado, contudo, a escolha da marca, desde que o produto seja regularizado junto à ANVISA e atenda rigorosamente às especificações técnicas para o caso concreto. Diante de sua sucumbência em relação ao pleito principal, CONDENO a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre o valor atualizado da causa, inteligência do artigo 85, § 2º do CPC. Havendo recurso de apelação, intime-se a parte contrária a apresentar as contrarrazões e após encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça, com nossas homenagens. Após o trânsito, expeça-se certidão de trânsito em julgado, anotando-se no PJD. Em seguida, nada sendo requerido, CERTIFIQUE-SE o pagamento ou averbação das custas finais e arquivem-se. Intimem-se. Cumpra-se. Cópia desta decisão servirá como MANDADO/OFÍCIO, para o efetivo cumprimento das determinações constantes do ato, nos termos do artigo 136 e seguintes do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado de Goiás - exceto como mandado de prisão e alvará de soltura. Documento datado e assinado digitalmente. GIULIANO MORAIS ALBERICI Juiz de Direito