Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 3ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: [Serviços de Saúde, Urgência] nº 8005734-64.2026.8.05.0001 Órgão Julgador: 3ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: RUI ARAUJO TELES Advogado(s) do reclamante: THIAGO MONTEIRO RANGEL REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s) do reclamado: EDUARDO PAOLIELLO NICOLAU REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO EDUARDO PAOLIELLO NICOLAU SENTENÇA RUI ARAÚJO TELES, devidamente qualificado nos autos, propôs a presente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência cumulada com Indenização por Danos Morais em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, igualmente qualificada, alegando, em síntese, que se encontrava internado em caráter de urgência no Hospital Mater Dei desde o dia 14 de janeiro de 2026, em razão de grave quadro urológico decorrente de hiperplasia prostática benigna avançada. Sustentou que apresentava sintomas severos, hematúria recorrente e episódios de retenção urinária aguda com necessidade de sondagem vesical, com risco iminente de deterioração da função renal e de sepse. Narrou que o médico assistente indicou a realização imediata de prostatectomia transvesical por técnica robótica em caráter emergencial. Aduziu que a operadora não autorizou tempestivamente o procedimento e que, embora o hospital integrasse a rede credenciada, foi informado da inexistência de profissionais habilitados na rede para a técnica robótica, o que exigiu a contratação de equipe particular fora da rede, cujos honorários e taxas somavam o montante de 73.000,00 reais. Requereu a concessão de tutela de urgência para o custeio integral do tratamento, a inversão do ônus da prova, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais e a confirmação definitiva da obrigação de fazer. Com a inicial vieram documentos médicos, orçamentos e comprovantes do vínculo contratual. A apreciação do pleito liminar ocorreu em sede de plantão judiciário, oportunidade em que foi deferida a tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico por técnica robótica, incluída a taxa robótica e os honorários da equipe médica, sob pena de multa diária de 5.000,00 reais. A ré foi regularmente citada e intimada. No curso do processo, a parte autora peticionou por diversas vezes noticiando o descumprimento da medida, o que motivou decisão posterior que determinou a constrição online via SISBAJUD no valor do orçamento apresentado. A ré interpôs Agravo de Instrumento, ao qual a instância superior negou efeito suspensivo, mantendo na íntegra a decisão agravada. A parte ré apresentou contestação na qual sustentou a inexistência de negativa de cobertura, argumentando que dispõe de rede credenciada apta à realização do procedimento, com indicação específica do Hospital da Bahia. Alegou que o Hospital Mater Dei seria prestador de alto custo e que a escolha por profissionais particulares partiu exclusivamente do beneficiário, circunstância que afastaria a obrigação de reembolso integral dos honorários médicos e das taxas fora da rede. Impugnou os valores apresentados e negou a configuração de dano moral, pugnando pela improcedência integral. Peticionou ainda afirmando ter cumprido a liminar e requerendo a suspensão do bloqueio de valores. Em réplica, o autor rebateu as teses defensivas e demonstrou que a afirmação de cumprimento da liminar era inverídica, porquanto o hospital e a equipe médica permaneciam sem o recebimento dos pagamentos, instruindo a manifestação com declarações e notificações de cobrança. Não havendo necessidade de produção de provas, passo ao julgamento antecipado da lide É o Relatório. Contrato Plano de Saúde O plano de saúde é uma avença, onde o contratante tem o direito de usufruir de assistência médica em rede própria e/ou credenciada da empresa operadora, mediante pagamento de uma prestação em dinheiro. Caso o contratante necessite de qualquer serviço, previsto no contrato ou em legislação própria, a empresa contratada deverá prestá-lo por meio de sua rede credenciada, sem nenhum ônus financeiro (além da mensalidade) para o consumidor, de acordo com as coberturas e abrangências de seu contrato. Sendo assim, o direito que surge do contrato de plano de saúde é um direito que resulta do mútuo consenso entre o prestador de serviço de saúde e o contratante, os quais estabelecem direitos e obrigações recíprocas e consensuais. Observe-se que o contrato de seguro firmado pelo autor e pela requerida é perfeito, pois possui as características jurídicas elementares de contrato desta espécie: a- é um contrato bilateral, uma vez que gerou obrigações para o segurado e o segurador; b- é um contrato formal, pois foi feito por escrito para gerar a obrigação e devidamente assinado; c- é um contrato de adesão, porque ele foi formado com a aceitação do segurado aos termos fixados pela seguradora, sem que houvesse discussão sobre as cláusulas previamente estabelecidas; d- é um contrato oneroso, porque trouxe prestações e contraprestações, em razão do seu caráter patrimonial, vez que o segurado pagava o prêmio mensal, estando a seguradora obrigada a pagar a indenização, caso ocorresse o risco assumido; e- é um contrato aleatório, porque houve previsão do risco, que foi assumido pelo segurador, devendo arcar com as despesas médicas e hospitalares acaso seja necessário; f- é um contrato de boa-fé, vez que há uma previsão de que os contratantes foram leais e sinceros em suas declarações, quando firmaram o contrato. Nestas condições, a parte autora terá direito a utilizar e gozar dos serviços prestados pelo plano de saúde que livremente contratou sempre que estiver quite com o pagamento devido, tudo em conformidade e nos termos estabelecidos no contrato firmado, que é regulado e fiscalizado pela Agência Nacional de Saúde - ANS, tendo a ré obrigação de prestar eficientemente os serviços médicos necessários.. Caracterização da urgência médica e da natureza emergencial do procedimento A análise detida do acervo probatório documental, notadamente o Pedido de Internação Cirúrgica (ID 538241133) e o Relatório Médico subscrito pelo Dr. Eduardo Deda (ID 538241134), revela, estreme de dúvidas, que o quadro clínico do autor ostentava natureza emergencial qualificada. O demandante, contando com 65 anos de idade, foi admitido em unidade hospitalar com diagnóstico de hiperplasia prostática benigna em estágio avançado, apresentando próstata significativamente aumentada (90 gramas), associada a lobo mediano importante e sinais de bexiga de esforço, sendo indicado por médico, que o acompanhava a realização de cirurgia robótica. Os problemas clínicos diagnosticados não constituem meros desconfortos passíveis de agendamento eletivo, mas sim uma emergência urológica crítica, com risco iminente de deterioração irreversível da função renal e evolução para quadro de sepse grave, o que impõe a aplicação imediata do artigo 35 C da Lei 9.656/1998. Referido dispositivo legal é cogente ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura assistencial integral nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, situação que se amolda perfeitamente à condição do autor, cuja manutenção da obstrução urinária representava ameaça direta à sua integridade física e sobrevivência. Registro que a urgência médica transmuda a natureza da obrigação assistencial, tornando irrelevantes eventuais discussões sobre trâmites administrativos de autorização prévia ou redirecionamento para outros prestadores, especialmente quando não demonstrada a disponibilidade imediata de alternativa equivalente em termos de técnica e segurança. A demora de 71 dias no cumprimento da ordem judicial, conforme demonstrado no histórico de IDs, é a prova cabal de que a operadora negligenciou a urgência atestada, expondo o beneficiário a um prolongado período de incerteza e sofrimento físico. A caracterização da urgência, que somente poderia ser afastada com perícia médica, que o réu não solicitou, é o pilar central que sustenta a abusividade da conduta da ré, pois, em matéria de saúde suplementar, o tempo do processo e o tempo da burocracia assistencial não podem sobrepor-se ao tempo da biologia e da necessidade vital do paciente, sob pena de esvaziamento completo da garantia contratual e legal de assistência à saúde. Liberdade de escolha da técnica cirúrgica e da inexistência de rede credenciada apta: A ré sustentou que possuía rede credenciada capaz de realizar a cirurgia e que o autor optou por profissional particular. A escolha da técnica cirúrgica adequada compete ao médico assistente, profissional habilitado que detém o conhecimento sobre a patologia concreta do paciente, não cabendo à operadora substituir esse juízo técnico por critério administrativo ou econômico, salvo se não houver previsão no rol da ANS, quando então tem que se verificar a existência dos requisitos da ADI 7265. Reconhecida a cobertura do procedimento, remanesce a questão do reembolso de despesas realizadas fora da rede. A orientação do Superior Tribunal de Justiça distingue duas situações, uma que é quando a operadora dispõe de rede credenciada apta e o beneficiário, por mera conveniência, elege prestador particular, o reembolso limita-se aos parâmetros contratuais, entretanto quando inexiste, na rede, profissional habilitado para o procedimento ou para a técnica indicada como mais segura ao caso, ou quando a urgência inviabiliza o encaminhamento tempestivo, o reembolso é integral, sob pena de transferir-se ao consumidor o risco próprio da atividade da operadora, que é justamente a hipótese dos autos. Por força da inversão do ônus probatório, competia à ré comprovar a existência de profissional habilitado para a técnica robótica em sua rede na data da emergência, entretanto a ré não se desincumbiu desse encargo, limitando-se a indicar genericamente o Hospital da Bahia como prestador, sem demonstrar a disponibilidade efetiva de equipe apta àquela técnica no momento crítico. A indicação abstrata de um hospital não equivale à demonstração concreta de capacidade técnica para o procedimento prescrito. Resulta daí a abusividade da negativa indireta de cobertura e a obrigação de custeio integral, em consonância com o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 e com a Resolução Normativa da ANS que disciplina os prazos máximos de atendimento e a garantia de acesso em prestador não integrante da rede quando ausente alternativa adequada. Descumprimento da ordem judicial e das astreintes: Mesmo após a decisão liminar e o indeferimento do efeito suspensivo no agravo de instrumento, a operadora permaneceu inerte, o que forçou o juízo a determinar a constrição de ativos. Daniel Amorim Assumpção Neves ensina que as astreintes ostentam natureza inibitória e coercitiva, destinando-se a compelir o devedor ao cumprimento da obrigação de fazer, e não a indenizar. No caso em exame, o descumprimento perdurou por aproximadamente 71 dias, conforme detalhado na réplica, período em que a saúde do autor permaneceu exposta a risco. Diante da desídia qualificada e do uso de expedientes protelatórios, mostra-se adequada a consolidação das astreintes no patamar de seu teto, observada a proporcionalidade entre a resistência da operadora e a relevância do bem jurídico tutelado, sem que tal verba se confunda com a obrigação principal de custeio. Cumpre, neste ponto, distinguir com clareza as duas verbas pecuniárias envolvidas, a fim de evitar bis in idem. O valor de 73.000,00 reais bloqueado via SISBAJUD corresponde ao montante do orçamento, isto é, à própria obrigação principal de custeio. As astreintes, de natureza diversa, constituem sanção coercitiva pelo período de descumprimento e subsistem autonomamente até o limite do teto fixado. Dano moral : A recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência, quando agrava a aflição do paciente já fragilizado, configura dano moral indenizável. No caso concreto, os elementos que tornam a lesão extrapatrimonial induvidosa estão presentes de modo evidente. O autor, pessoa idosa, internado e sob risco de sepse e de comprometimento renal, viu-se obrigado a conviver com a cobrança hospitalar e com a incerteza quanto à realização da cirurgia, mesmo após obter decisão judicial favorável, o que potencializou o sofrimento e a sensação de desamparo. O dano moral decorre da agressão à dignidade e do agravamento do estado de aflição do beneficiário. A reparação deve cumprir também função pedagógica, de modo a evitar que a operadora prefira o cálculo do custo de eventuais indenizações ao adimplemento tempestivo de suas obrigações. Sopesadas a gravidade da conduta, a condição de vulnerabilidade do autor e a vedação ao enriquecimento sem causa. Conclusão Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos formulados na inicial, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para o fim de adotar as seguintes providências, confirmo a tutela de urgência anteriormente deferida e condeno a ré à obrigação de fazer consistente no custeio integral e definitivo do procedimento cirúrgico de prostatectomia transvesical por técnica robótica realizado no Hospital Mater Dei, abrangida a taxa robótica, os honorários da equipe médica do Dr. Eduardo Deda Mendonça Filho e as despesas hospitalares correlatas. Para satisfação dessa obrigação, imputo ao custeio o valor de 73.000,00 reais já bloqueado via SISBAJUD, que deverá ser destinado prioritariamente à quitação dos débitos do hospital e da equipe médica, ou ao reembolso do autor na exata medida do que houver comprovadamente desembolsado, mediante posterior prestação de contas nos autos. Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de 10.000,00 reais, com correção monetária pelo IPCA a partir desta data, nos termos da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 389, parágrafo único, do Código Civil, e juros de mora pela taxa legal prevista no artigo 406 do Código Civil, na redação dada pela Lei 14.905/2024, contados a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual. Consolido as astreintes incidentes pelo período de descumprimento da liminar no valor de seu teto, verba autônoma em relação à obrigação principal de custeio, cuja exigibilidade fica reconhecida em favor da parte autora, observado o teto então fixado, a ser apurada em fase de cumprimento de sentença. Condeno a ré, por fim, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes arbitrados em 10% sobre o valor da condenação principal ( procedimento e dano moral), com fulcro no artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. Salvador, 18 de junho de 2026 Assinatura Digital (Lei Federal 11.419/2006) Ana Cláudia Silva Mesquita Braid Juíza de Direito
