Inteiro teor
Processo 1001826-68.2025.8.26.0228 - Procedimento Comum Cível - Fornecimento de medicamentos - Marcia Maria Cutiaro Dias Capeletto - Sul América Serviços de Saúde S.a. - Vistos. Marcia Maria Cutiaro Dias Capeletto ajuizou(aram) ação de Procedimento Comum Cível em face de Sul América Serviços de Saúde S.a., ambos devidamente qualificados. A autora alega ser beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e ter sido diagnosticada com carcinoma seroso de alto grau, de provável origem tubária, em estágio IV, com acometimento de linfonodos cardiofrênicos e progressão peritoneal e hepática (fls. 45-46). Em razão da gravidade e rápida evolução da doença, seu médico assistente prescreveu tratamento quimioterápico oncológico consistente no protocolo Carboplatina AUC 5 associada à Doxorrubicina Lipossomal 30 mg/m², além de Bevacizumabe 10 mg/kg administrado nos dias D1 e D15 em ciclos de 28 dias (fls. 46). Todavia, ao solicitar a autorização para o tratamento, obteve recusa da ré sob a justificativa de que os medicamentos seriam para uso fora das indicações descritas na bula, caracterizando indicação de caráter experimental e sem previsão de cobertura obrigatória no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (fls. 47-48). Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para fornecimento dos fármacos e, ao final, a confirmação da medida com a condenação da ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A tutela de urgência foi deferida em sede de plantão judiciário no dia 23/11/2025 (fls. 49), determinando que a ré autorizasse e custeasse imediatamente o tratamento sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. O processo foi distribuído a este juízo, que determinou a citação da ré (fls. 51). A ré manifestou-se nos autos noticiando o cumprimento provisório da obrigação determinada por meio de liberação do atendimento e emissão de guia de autorização de procedimento (fls. 54, 55-57). Citada, a ré apresentou contestação (fls. 61-79). Sustentou a legalidade de sua conduta e a regularidade da negativa contratual. Argumentou que os medicamentos prescritos possuem caráter experimental quando utilizados de forma diversa das indicações contidas na bula registrada perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, configurando uso off-label. Alegou que a exclusão de cobertura encontra respaldo nas normas da agência reguladora e nas cláusulas contratuais limitativas. Defendeu a necessidade de preservação do princípio do mutualismo e do equilíbrio financeiro do plano de saúde para evitar onerosidade excessiva. Por fim, aduziu a inexistência de ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais e pleiteou a improcedência dos pedidos. Juntou atos societários e de representação (fls. 80-108). A autora apresentou réplica (fls. 118-128), refutando as teses de defesa e reiterando a abusividade da exclusão do tratamento oncológico indicado. Instadas as partes a especificarem as provas que pretendiam produzir (fls. 114), a autora manifestou o desinteresse na dilação probatória (fls. 127), ao passo que a ré requereu a realização de prova pericial médica para avaliação da indicação do tratamento (fls. 129). O feito foi saneado por decisão deste juízo (fls. 130-132), oportunidade na qual se declarou a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, inverteu-se o ônus da prova em benefício da autora e indeferiu-se a produção de prova pericial por se considerar que o debate versa sobre matéria exclusivamente jurídica, declarando-se encerrada a instrução processual. A ré formulou pedido de reconsideração contra o indeferimento da prova técnica (fls. 136-140), o qual foi rebatido pela autora (fls. 144-145) e rejeitado por este juízo em decisão que manteve o saneamento (fls. 153). A ré interpôs recurso de agravo de instrumento contra a decisão concessiva da tutela de urgência (fls. 146). O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo negou provimento ao recurso por decisão unânime (fls. 147-151), cujo trânsito em julgado ocorreu em 26/03/2026 (fls. 152). É o relatório. Decido. O processo encontra-se em termos para julgamento de mérito, uma vez que a instrução probatória foi formalmente encerrada e a matéria fática relevante para o deslinde do litígio está satisfatoriamente documentada nos autos, restando pendente apenas a resolução de questões de direito. Inexistindo preliminares, questões processuais pendentes ou nulidades a serem declaradas, o processo encontra-se perfeitamente saneado (fls. 131), impondo-se a análise direta do mérito da causa. A relação jurídica existente entre as partes rege-se pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que a autora figura como destinatária final de serviços de assistência à saúde prestados de forma habitual e onerosa pela ré, enquadrando-se nos conceitos de consumidora e fornecedora. Diante disso, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada da maneira que se mostre mais favorável à consumidora (artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor), equilibrando-se as forças contratuais perante a hipossuficiência técnica desta frente à operadora de saúde. No mérito, os pedidos formulados pela autora devem ser julgados procedentes em parte. A controvérsia cinge-se a avaliar a legitimidade da recusa da operadora de saúde em autorizar e custear o tratamento quimioterápico oncológico prescrito à autora (fármacos Carboplatina AUC 5, Doxorrubicina Lipossomal 30 mg/m² e Bevacizumabe 10 mg/kg), sob a justificativa de tratar-se de indicação de natureza experimental e off-label, não constante do rol de procedimentos obrigatórios editado pela agência reguladora, bem como a ocorrência de danos morais indenizáveis. O relatório médico fornecido pelo médico assistente da autora (fls. 45-46) é pormenorizado e estabelece que a paciente é portadora de neoplasia maligna agressiva (carcinoma seroso de alto grau, em estágio IV, com metástases), em plena atividade tumoral, apresentando risco de progressão rápida e deterioração clínica com potencial de gerar complicações graves, tais como piora respiratória e declínio funcional acelerado. Restou expressamente consignado pelo profissional que qualquer atraso no início do tratamento pode gerar agravamento irreversível ao quadro e que o esquema quimioterápico indicado representa o padrão internacional de tratamento com base em evidências científicas sólidas para a patologia apresentada. Por outro lado, a ré ampara sua recusa na alegação de que as indicações de uso para os medicamentos prescritos não constam na bula de registro sanitário para a doença específica da autora (fls. 47-48, 64-67), sustentando que a ausência de previsão expressa nas diretrizes de utilização da agência reguladora afasta a obrigatoriedade de cobertura. Tal tese defensiva não merece acolhimento. A indicação da melhor estratégia terapêutica para o combate de doença grave é de atribuição exclusiva do médico assistente que acompanha a paciente, não cabendo à operadora de saúde imiscuir-se na esfera de conhecimento técnico do profissional ou impor limitações que inviabilizem o tratamento de patologia coberta pelo contrato. A operadora de saúde pode delimitar as doenças que terão cobertura no plano de assistência contratado. Contudo, uma vez que a patologia que acomete a autora (neoplasia maligna) possui cobertura contratual e legal garantida, revela-se abusiva a exclusão do tratamento específico indicado para a busca da cura ou estabilização da enfermidade, sob pena de esvaziamento do objeto principal do contrato, que é a preservação da saúde e da vida da segurada. O argumento de que o uso de medicamento de forma diversa das indicações contidas na bula registrada perante o órgão de vigilância sanitária (uso off-label) equivale a tratamento experimental não se sustenta. O medicamento prescrito possui registro regular perante o órgão sanitário nacional e é comercializado de forma lícita no país. A adequação da medicação para finalidades terapêuticas não descritas na bula é decisão que cabe ao médico responsável pela condução do caso, pautando-se na evolução da ciência médica e nas necessidades específicas da paciente. A imposição de restrições que barrem o acesso ao tratamento de câncer indicado com urgência contraria as obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato de assistência à saúde e viola o artigo 51, inciso IV, e o seu § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, por colocar a consumidora em situação de extrema desvantagem e ameaçar o equilíbrio contratual. A base normativa que rege a matéria ampara o direito da autora. A Lei nº 9.656/98 estabelece, em seu artigo 12, inciso I, alínea "c", e inciso II, alínea "g", a cobertura obrigatória para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos relacionados à continuidade da assistência prestada em âmbito hospitalar. Ademais, as disposições introduzidas pela Lei nº 14.454/2022 ao artigo 10 da referida lei preveem expressamente que o rol de procedimentos editado pela agência reguladora constitui mera referência básica para a cobertura na saúde suplementar. Tratamentos que não estejam previstos no aludido rol devem ser obrigatoriamente autorizados pelas operadoras de saúde desde que haja comprovação de eficácia científica baseada em evidências ou recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, circunstâncias demonstradas pelo relatório médico que aponta o respaldo do tratamento em diretrizes internacionais (fls. 46). A alegação de que a imposição de cobertura fere o princípio do mutualismo e gera onerosidade excessiva à operadora não afasta a obrigação desta. O mutualismo pressupõe a previdência coletiva dos riscos inerentes à saúde dos segurados, sendo inerente à atividade de seguro a cobertura de despesas médicas urgentes de alto custo destinadas à preservação da vida. O equilíbrio econômico não é preservado mediante a exclusão de tratamentos vitais prescritos a segurados acometidos por moléstias graves, mas sim pela adequada gestão atuarial e fixação de prêmios condizentes com os riscos globais assumidos. Dessa forma, a procedência do pedido de obrigação de fazer é medida de rigor para impor à ré o custeio integral do tratamento quimioterápico nos moldes prescritos na inicial, confirmando-se de forma definitiva a tutela de urgência concedida (fls. 49). Passa-se à análise do pedido de indenização por danos morais. O pedido de indenização por danos morais deve ser rejeitado. Conforme tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365 dos recursos repetitivos, o descumprimento contratual decorrente de recusa de cobertura de plano de saúde não gera, por si só, dano moral indenizável, de modo que não se caracteriza o dano presumido (in re ipsa). No caso concreto, embora a recusa tenha sido abusiva, não há demonstração de sofrimento excepcional que extrapole o mero aborrecimento decorrente de litígio contratual ou que tenha gerado ofensa grave aos direitos de personalidade da autora. Assim, diante do entendimento vinculante estabelecido no Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça e da ausência de comprovação de abalo emocional extraordinário, a rejeição do pedido indenizatório é medida que se impõe. Ante o exposto, resolvo o mérito com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados por Marcia Maria Cutiaro Dias Capeletto em face de Sul América Serviços de Saúde S.A. para: a) confirmar em definitivo a tutela de urgência deferida às fls. 49 e condenar a ré à obrigação de fazer consistente no fornecimento e custeio integral do tratamento quimioterápico oncológico prescrito à autora (fármacos Carboplatina AUC 5, Doxorrubicina Lipossomal 30 mg/m² e Bevacizumabe 10 mg/kg), nos termos do relatório médico de fls. 45-46, sem interrupções ou limitações, enquanto perdurar a indicação clínica do profissional assistente, mantendo-se a multa cominatória fixada; b) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais; Em razão da sucumbência recíproca, as custas e despesas processuais serão divididas igualmente entre as partes. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios ao patrono da autora fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da obrigação de fazer (custo do tratamento), a ser apurado em liquidação de sentença, e condeno a autora ao pagamento de honorários ao patrono da ré fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor do pedido rejeitado (danos morais), com base no artigo 86 do Código de Processo Civil. Se houver taxa judiciária prevista no art. 4º inciso III da Lei 11.608/2003 a ser recolhida, intime-se o responsável para pagamento no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de inscrição de dívida. Decorrido "in albis" tal prazo, expeça-se certidão, encaminhando-a à Secretaria de Estado dos Negócios da Fazenda. P.R.I. - ADV: GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXÃO (OAB 186458/SP), COLUMBANO FEIJO (OAB 346653/SP)
