Inteiro teor
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido liminar de tutela de urgência ajuizada por BENJAMIN TARGINO BEM DOS SANTOS, representada por seu genitor (ANTONIO CARLOS CARNEIRO DOS SANTOS), em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. Narra a parte autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde administrado pela parte ré e que está adimplente com as suas obrigações contratuais. Acrescenta que se encontra no CLINIPAM - HOSPITAL JACAREPAGUÁ, diante de seu quadro clínico gravíssimo, e necessita, com urgência, de internação em unidade de terapia intensiva (uti/cti) pediátrico. Pontua que a parte ré não autorizou sua internação sob o fundamento de que estaria no período de carência. Requer a concessão de tutela de urgência para cobertura do tratamento e, no mérito, a confirmação da medida, a declaração de nulidade da cláusula contratual que limita a cobertura em casos de urgência e emergência, bem como a condenação da parte ré à indenização por danos morais. Tutela de urgência deferida no index 26. Em contestação (index 48), a parte ré, preliminarmente, suscita a falta de interesse de agir. No mérito, sustenta ser de conhecimento de todos que alguns exames e procedimentos exigem períodos específicos de carência, não havendo cobertura de atendimento durante tais períodos, conforme Lei 9658/98. Alega que tal informação é transmitida com clareza a todos os beneficiários no momento da contratação do serviço. Finaliza afirmando inexistir obrigatoriedade de cobertura e a ausência de abusividade na negativa. Pugna pela improcedência dos pedidos autorais. Réplica em index 286. Deferida a justiça gratuita em index 304. Decisão saneadora na qual inverteu-se o ônus probatório e afastou preliminares (index 304). As partes não requereram a produção de provas adicionais (indexadores 309 e 312). Parecer do Ministério Público em index 335. Em seguida, vieram os autos conclusos para sentença. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Conforme relatado, cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido liminar de tutela de urgência ajuizada por BENJAMIN TARGINO BEM DOS SANTOS, representada por seu genitor (ANTONIO CARLOS CARNEIRO DOS SANTOS), em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. Presentes os pressupostos processuais e as condições para o regular exercício do direito de ação, não havendo preliminares a serem analisadas, tampouco nulidades a reconhecer, passo ao exame de mérito. Impõe-se, no caso vertente, proceder ao julgamento antecipado de mérito, na forma do art. 355, inciso I, do CPC, considerando a desnecessidade de produção de outras provas para a correta e adequada solução da presente lide. Ressalte-se que as partes, devidamente intimadas, informaram não haver outras provas a produzir, sendo certo que o julgamento antecipado consiste em medida que atende ao princípio da duração razoável do processo, previsto no art. 5º, LXXVIII, CF/88 e no art. 4º do CPC. De plano, registre-se que a relação jurídica de direito material existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, vez que presentes os requisitos legais subjetivos (artigos 2º e 3º da Lei 8078/90) e objetivos (artigo 3º, § 2º, do mesmo diploma legal), sendo a parte autora destinatária final dos serviços prestados pela parte ré, fornecedora de serviço no mercado de consumo. Assentada a aplicação do CDC à espécie, sem prejuízo da incidência de normas contidas em outros diplomas legais, com base na Teoria do Diálogo das Fontes, prevista no art. 7º, caput , do CDC, de rigor a aplicação da norma contida no art. 14 do CDC, dispositivo que imputa responsabilidade objetiva ao fornecedor do serviço, com fundamento na Teoria Do Risco Do Empreendimento. Segundo a Teoria do Risco do Empreendimento, todo aquele que desenvolve uma atividade no mercado de consumo tem o dever de responder pelos eventuais danos causados, em razão de vícios ou defeitos dos bens ou serviços fornecidos, independentemente de culpa. Para que surja o dever de indenizar, basta provar a conduta ilícita, o nexo de causalidade e a lesão sofrida pelo consumidor. Por conseguinte, dispensa-se a demonstração do elemento subjetivo da responsabilidade civil (dolo ou culpa), cabendo à parte autora comprovar tão somente a ocorrência da conduta lesiva (positiva ou negativa), do dano sofrido e do respectivo nexo de causalidade. Observa-se, em casos como o dos autos, a chamada inversão ope legis do ônus probatório, ou seja, verdadeira inversão que decorre da própria lei, conforme disposição contida no art. 14, §3º, incisos I e II, do CDC, competindo ao fornecedor de serviços, para se exonerar do ônus probandi, demonstrar que o defeito do serviço inexiste ou, caso tenha ocorrido, que deve ser imputado à própria vítima ou a terceiro. Compulsando os autos, verifica-se que a parte autora desincumbiu-se do ônus de demonstrar os fatos constitutivos de seu direito, na forma do art. 373, I, do CPC, ao comprovar a condição de urgência médica e a sua condição de saúde debilitada, conforme se extrai do laudo de index 21. Incontroversas, ainda, a existência de relação contratual com a parte ré (index 18) e a resistência do plano em autorizar o custeio da internação da parte autora, uma vez que tais fatos foram confirmados na própria contestação. Por sua vez, a ré se limitou a alegar que a parte autora possuía diversas carências a serem cumpridas, ao argumento de que o seguro saúde contratado teve vigência em 22/05/2024, de sore o autor estaria sob o período de carência quando solicitou a internação conforme Lei 9656/98, o que teria inviabilizado a emissão de sua validação nesse momento, conforme cláusula contratual autorizativa. A toda evidência, não é razoável a recusa da operadora do plano em autorizar a internação do autor, necessária à recuperação da saúde daquele que é seu beneficiário. Isto porque, embora lícita a cláusula contratual que estabelece a cobertura parcial temporária, é obrigatória a cobertura de qualquer procedimento necessário à garantia da saúde e da vida do segurado na hipótese de emergência, conforme a inteligência dos arts. 12, V e 35, C, I, da Lei 9.656/98, in verbis: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. Portanto, se a solicitação decorreu de atendimento de emergência, demandando procedimentos indispensáveis à sua integridade física, tal qual a internação em CTI, restou devidamente configurada a necessidade do atendimento, na forma prevista no artigo 35-C da Lei 9.596/98. No mesmo sentido é o enunciado nº 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Há de se registrar, por oportuno, que, a teor da Súmula 340 do E. TJRJ, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Nesta toada, ao que se extrai da Súmula nº 210 do E. TJRJ, para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade , exatamente como se tem na espécie, em que há laudo médico atestando a necessidade manifesta do procedimento. Desta forma, deve-se reconhecer a legítima a expectativa do consumidor de ter a sua saúde restabelecida de forma menos gravosa e mais eficaz possível, atendendo à própria natureza do contrato em tela. Diante de uma situação de emergência ou que acarrete riscos ao paciente, cumpre ao prestador do serviço disponibilizar o atendimento necessário, autorizando, em tempo hábil, os procedimentos necessários ao efetivo tratamento da paciente, visando resguardar a saúde e a vida da contratante, não lhe sendo lícito invocar eventuais limitações aos seus direitos, que, aliás, são consideradas nulas de pleno direito. Em casos semelhantes e recentes, o E. TJRJ tem entendimento firmado no sentido de que a recusa injustificada de autorização para internação em período de carência constitui falha na prestação do serviço: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE COBRANÇA AJUIZADA PELO HOSPITAL EM FACE DA PACIENTE E DE SUA FAMILIAR, SIGNATÁRIA DO TERMO DE RESPONSABILIDADE EMITIDO PARA FINS DE CUSTEIO DAS DESPESAS MÉDICAS, EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO AO ARGUMENTO DE CARÊNCIA. DENUNCIAÇÃO À LIDE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA LITISDENUNCIADA. Hospital credenciado à rede de prestadores de serviços do plano de saúde. A questão deve ser analisada à luz das normas do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, pois a primeira ré se enquadra no conceito de consumidora, conforme descrito no artigo 2º do Código e a denunciada ajusta-se no conceito de fornecedora, nos termos do artigo 3º do mesmo diploma legal. Cogente, portanto, sua aplicação. O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, editou o enunciado 469 nos seguintes termos: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. No caso dos autos, restou comprovado que a apelada necessitava se submeter à internação em UTI, ali permanecendo por 20 dias. Ademais, mesmo ciente da necessidade da internação em caráter de urgência pretendida pela paciente, manteve-se inerte a operadora, sendo certo que somente após a assinatura do termo de responsabilidade emitido pelo hospital, quanto ao custeio das despesas no período de internação hospitalar, efetuada pela genitora daquela, em evidente estado de necessidade, é que os procedimentos foram iniciados pelo hospital, de forma particular, concluindo-se pela conduta abusiva por parte da operadora, além das formalidades normais do processamento burocrático de quaisquer pedidos, pois as exigências do plano de saúde não podem submeter o cliente ao sofrimento da espera interminável por respostas ou da ausência delas. Por tudo isso, consoante entendimento já pacificado no âmbito deste Tribunal, nos casos em que se faz necessário atendimento emergencial ao beneficiário do plano de saúde, há que se considerar a carência de 24 horas, conforme dispõe a Lei nº 9.656/98. Ademais, a Resolução nº 13 do CONSU, conforme pacífica jurisprudência desta Corte, padece de ilegalidade, porquanto, ao restringir cobertura à internação emergencial, acaba por limitar o alcance do dever estabelecido no art. 35-C da Lei 9.656/98 - o que somente seria possível por lei, e não por regulamento. Portanto, se a solicitação decorreu de atendimento de urgência, demandando procedimentos indispensáveis à sua integridade física, restou devidamente configurada a emergência do atendimento, na forma prevista no artigo 35-C da Lei 9596/98. O STJ, inclusive, tem entendimento firmado no sentido de que a recusa injustificada de autorização para internação em período de carência constitui falha na prestação do serviço. Condenação do plano de saúde ao adimplemento das despesas médicas ocorridas no hospital pertencente à sua rede credenciada, em razão do tratamento médico ao que necessitou ser a paciente, sua associada, ser submetida. Acerto da sentença Honorários recursais fixados. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0011316-33.2018.8.19.0209 - APELAÇÃO, Des(a). ANDRE EMILIO RIBEIRO VON MELENTOVYTCH- Julgamento: 30/04/2024 - SEXTA CÂMARA CÍVEL). Sendo assim, reputo que a parte ré não logrou êxito em demonstrar, nos autos, a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito alegado pelo autor ou de causa excludente de sua responsabilidade (14, § 3º, CDC c/c art. 373, II, do CPC), razão pela qual forçoso reconhecer a falha na prestação do serviço, em atenção, inclusive, ao parecer do Ministério Público de index 335. No que tange à alegada lesão extrapatrimonial, o dano moral, tradicionalmente, relaciona-se à violação a direitos da personalidade e sua reparação consiste em direito básico do consumidor, a teor do disposto no art. 6º, VI, do CDC. Nesta toada, inclusive, preceitua a Súmula 337 do E. TJRJ: A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa. No mesmo sentido, também, a Súmula 209 do E. TJRJ: Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial . E, ainda, o teor da Súmula 339 do E. Tribunal: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. Por outro lado, mais recentemente, sob o rito dos recursos repetitivos, o STJ firmou a seguinte tese jurídica vinculante (Tema 1365): A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Com efeito, a partir da apreciação das circunstâncias fáticas concretas que permearam a recusa indevida de atendimento/tratamento, entendo que o caso presente, de fato, represente concreta violação a direitos da personalidade da parte autora, notadamente no que concerne à sua integridade física e psíquica. Isso porque a situação era de emergência, demandando a disponibilização de leito de CTI, sob risco de vida à parte demandante. Ademais, a ilegalidade da interpretação adotada pela operadora acerca da carência contratual é entendimento há muito consagrado na jurisprudência do E. TJRJ, havendo, em verdade, como se observa, uma recalcitrância deliberada das operadoras de saúde em cumprir os direitos do consumidor, o que não pode ser ignorado pelo Poder Judiciário. Fixado o dever de indenizar, cabe mensurar o quantum reparatório. Segundo entendimento consolidado na jurisprudência do STJ, o montante compensatório a título de dano moral deve ser fixado à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e considerando o método bifásico, norteador do arbitramento equitativo exercido pelo juiz, o qual analisa o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos), bem como as peculiaridades ocorridas no caso para a definição do valor. Desse modo, atento ao interesse jurídico lesado e aos precedentes relativos a casos semelhantes, assim como às particularidades do presente caso, fixo o valor indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser suportado pela parte ré. Ante o exposto, resolvo o mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, para os seguintes fins: 1) DECLARAR a nulidade da cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência mesmo depois de ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas imposto pelo art. 12, V, c , da Lei nº 9.656/98. 2) CONDENAR a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, corrigida monetariamente, a partir da presente data (Súmula 362 do STJ), com fundamento no parágrafo único do art. 389 do Código Civil, pela variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo, na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, e acrescida de juros de mora, quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, observada a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, a contar da citação (art. 405 do CC), diante da relação jurídica de direito material contratual havida entre as partes. Confirmo, por oportuno, a tutela de urgência deferida nos autos, tornando-a definitiva. Ainda que o valor indenizatório por danos extrapatrimoniais tenha sido fixado em patamar abaixo do requerido na petição inicial, a quantia perseguida pela parte autora possui caráter meramente estimativo, razão pela qual reputo ser o caso de aplicação da Súmula 326 do STJ, segundo a qual na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca , ratificada pela Corte Superior após o advento do CPC de 2015 (REsp 1.837.386-SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, por unanimidade, julgado em 16/08/2022). Desse modo, havendo sucumbência integral da parte ré, condeno-a ao pagamento das custas e das despesas processuais, nos termos do art. 82, §2º, do CPC, bem como de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, com supedâneo no art. 85, §2º, do mesmo diploma legal. Após o trânsito em julgado, certificado quanto ao correto recolhimento das custas, nada mais sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
