Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 28ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0956997-33.2024.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LEILA LEAL FERNANDES RÉU: PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA 28ª Vara Cível da Comarca da Capital Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta por Leila Leal Fernandes em face de Prevent Senior Private Operadora de Saúde Ltda. Narra a autora que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e que foi diagnosticada com adenocarcinoma de cólon em estágio IV (CID C18), com metástase hepática, necessitando de tratamento oncológico urgente para combater a progressão da doença e garantir sua sobrevida. Aduz que, após procedimentos cirúrgicos realizados em 30/10/2024, incluindo ressecção de lesões hepáticas, retossigmoidectomia, linfadenectomia, histerectomia, salpingooforectomia e linfadenectomia, o médico responsável prescreveu tratamento quimioterápico pelo esquema FOLFOX6 modificado, a ser realizado a cada 14 dias, por 12 ciclos, além do medicamento de suporte Akynzeo 0,56 mg + 300 mg antes de cada ciclo, sendo ressaltada a urgência do início do tratamento diante do risco de progressão da doença e óbito. Afirma que, apesar da gravidade do quadro clínico, a ré se recusou a promover a imediata autorização do tratamento, informando prazo de até 21 dias úteis para análise, razão pela qual requereu a concessão da tutela de urgência para determinar a cobertura integral do tratamento prescrito e, ao final, a confirmação da medida. A inicial (ID 157850250) veio acompanhada de documentos (IDs 157861004 a 157862814). Sobreveio decisão no ID 157956248, que deferiu a tutela antecipada de urgência para determinar que a ré autorizasse o tratamento oncológico indicado pelo médico assistente da autora, fornecendo todos os medicamentos necessários, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária. A parte ré apresentou contestação no ID 163195239, arguindo, preliminarmente, a remessa dos autos ao 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada, bem como impugnando o pedido de gratuidade de justiça. No mérito, sustentou a inexistência de negativa de cobertura, alegando que o procedimento foi solicitado em 18/11/2024 em caráter eletivo, submetido ao prazo de até 21 dias úteis previsto pela RN nº 566/2022 da ANS. Aduziu que os documentos médicos produzidos em 24/11/2024 teriam sido confeccionados apenas para embasar a presente demanda, afirmando, ainda, que o procedimento foi autorizado em 27/11/2024 e agendado para o dia 28/11/2024, tendo a autora optado por realizar o procedimento de forma particular. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, pela extinção do feito por ausência de interesse de agir. A parte autora apresentou réplica no ID 178227032, na qual impugna os argumentos defensivos, sustentando que a remessa ao Núcleo de Justiça 4.0 depende da anuência das partes e que restou demonstrada sua hipossuficiência financeira. Aduz, ainda, que os documentos médicos acostados aos autos comprovam a urgência do procedimento, afirmando que a demora da ré em autorizar o tratamento equivale à negativa de cobertura, uma vez que somente após a concessão da tutela de urgência houve autorização do procedimento para realização em 28/11/2024. Sobreveio despacho no ID 214853224, determinando que as partes especificassem as provas que pretendiam produzir. A autora, no ID 216306039, manifestou desinteresse na produção de outras provas, requerendo o julgamento antecipado da lide. A ré, no ID 217221498, igualmente informou não possuir outras provas a produzir, requerendo o julgamento antecipado da demanda. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. Inicialmente, defiro o benefício da gratuidade de justiça à autora, tendo em vista os documentos acostados aos IDs 159172840 e seguintes, os quais evidenciam a alegada insuficiência financeira. Ademais, a impugnação apresentada pela ré se baseia unicamente no fato de a demandante residir em bairro nobre da cidade do Rio de Janeiro, circunstância que, por si só, não possui aptidão para afastar a presunção relativa decorrente da declaração de hipossuficiência, nos termos do art. 99, (sec) 3º, do CPC. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, na forma do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a controvérsia instaurada é eminentemente de direito e de fato documentalmente comprovado, sendo desnecessária a produção de outras provas, conforme expressamente manifestado por ambas as partes. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, razão pela qual se aplica o Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos artigos 2º, 3º e 14 da Lei nº 8.078/90. Cumpre registrar que a exceção prevista na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, não incide no presente caso, uma vez que a ré consiste em operadora privada de assistência à saúde, submetida ao regime consumerista. As partes controvertem acerca da existência de recusa indevida e/ou demora injustificada na autorização do tratamento oncológico prescrito à autora, portadora de adenocarcinoma de cólon em estágio IV, com metástase hepática, especialmente quanto à implantação de cateter totalmente implantável (Port-a-Cath) e início da quimioterapia indicada pelo médico assistente. A ré limita-se a sustentar que inexistiu negativa de cobertura, afirmando que o procedimento foi solicitado em caráter eletivo no dia 18/11/2024, motivo pelo qual estaria submetido ao prazo de até 21 dias úteis previsto pela RN nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Aduz, ainda, que os documentos médicos produzidos em 24/11/2024 teriam sido confeccionados apenas para subsidiar a presente demanda, bem como que a autorização foi emitida em 27/11/2024, dentro do prazo regulamentar, sendo a autora quem optou pela realização do procedimento em rede particular. Todavia, os documentos constantes dos autos revelam cenário diverso. A autora juntou aos autos declaração médica (ID 157861025), relatório de urgência (ID 157861043), solicitação de procedimento urgente (ID 157861046) e laudo médico (ID 157861048), todos convergindo no sentido de que a demandante apresenta adenocarcinoma de cólon em estágio IV, com metástase hepática, sendo imprescindível abreviar o início da quimioterapia, haja vista tratar-se de doença tempo-dependente, consignando expressamente o médico assistente que atrasos no início do tratamento podem acarretar progressão tumoral, aumento da mortalidade e dano irreparável. Verifica-se, ainda, que o documento de ID 157861043 expressamente atesta a necessidade de implante de cateter totalmente implantável de longa permanência (Port-a-Cath), em caráter de urgência, como etapa indispensável ao início do tratamento quimioterápico. Não prospera a alegação da ré no sentido de que os documentos médicos foram produzidos exclusivamente para embasar a presente demanda. Isso porque compete ao médico assistente, e não à operadora de saúde, definir a urgência do tratamento, inexistindo qualquer elemento probatório apto a infirmar as conclusões médicas constantes dos autos. Ademais, a circunstância de o procedimento ter sido inicialmente cadastrado administrativamente como eletivo não tem o condão de afastar a urgência clínica evidenciada pelos relatórios médicos, sendo certo que a classificação burocrática adotada pela operadora não prevalece sobre a indicação médica. Também não merece acolhimento a alegação de ausência de resistência e falta de interesse de agir. Conquanto a ré sustente que não houve negativa de cobertura, verifica-se que a autora formulou o pedido administrativo em 18/11/2024 e, diante da informação de que o procedimento seria submetido ao prazo de até 21 dias úteis, ajuizou a presente demanda em 24/11/2024. Sobreveio decisão liminar em 25/11/2024 (ID 157956248), determinando a autorização do tratamento no prazo de 24 horas. A própria ré reconhece em sua contestação que somente em 27/11/2024 foi emitida a autorização e realizado o agendamento para o dia 28/11/2024. Assim, embora a ré afirme inexistir negativa, é evidente que a efetiva autorização do tratamento somente ocorreu após a intervenção jurisdicional, circunstância que evidencia a resistência ao direito invocado e afasta a alegação de ausência de interesse de agir. Outrossim, não se mostra razoável submeter paciente acometida por neoplasia maligna metastática ao prazo ordinário de até 21 dias úteis previsto para procedimentos eletivos. Os prazos estabelecidos pela regulamentação da ANS representam limite máximo para situações ordinárias e não podem se sobrepor à urgência médica devidamente demonstrada nos autos. Cumpre ressaltar que a saúde constitui direito social fundamental, diretamente vinculado à dignidade da pessoa humana e ao próprio direito à vida, encontrando amparo nos artigos 1º, III, 6º, 196 e 197 da CRFB/88. Embora o dever primário de assegurar a efetivação desse direito seja atribuído ao Estado, a própria Carta Constitucional prevê que as ações e serviços de saúde possuem relevância pública e podem ser executados por pessoas jurídicas de direito privado, sujeitando-as aos princípios constitucionais que regem a matéria. Assim, ao optar por atuar no setor da saúde suplementar, a operadora assume o dever de prestar assistência adequada e tempestiva aos seus beneficiários, não podendo obstáculos burocráticos ou interpretações meramente administrativas prevalecerem sobre a preservação da vida, da integridade física e da recuperação da saúde do paciente. Nessa perspectiva, os artigos 196 e 197 da CRFB/88 não consubstanciam normas meramente programáticas, mas comandos de aplicabilidade imediata, impondo-se conferir efetividade ao direito fundamental à saúde sempre que demonstrada a imprescindibilidade do tratamento indicado pelo médico assistente. Dessa forma, resta evidenciada a falha na prestação do serviço, impondo-se a confirmação da tutela de urgência anteriormente deferida. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para CONFIRMAR a tutela de urgência deferida no ID 157956248, tornando definitiva a determinação para que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento oncológico prescrito à autora, incluindo procedimentos, materiais, medicamentos e demais terapias indicadas pelo médico assistente, observadas as coberturas contratualmente previstas. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, (sec)2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais e procedidas as anotações e comunicações de praxe, dê-se baixa e arquivem-se. RIO DE JANEIRO, 18 de junho de 2026. MARCIA REGINA SALES CARDOSO DE OLIVEIRA Juiz Substituto
