Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE
5ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0805257-75.2025.8.20.5300
AUTOR: A. G. B. D. M.
ADVOGADO(A) AUTOR: FABIO DE SOUZA MARINHO (RN009037)
REU: HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA
ADVOGADO(A) REU: MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (RN005530)
SENTENÇA
Vistos, etc.
A. G. B. D. M., menor impúbere, representado por sua genitora Dárcia Bezerra
de Medeiros, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela Antecipada
de Urgência em face de Humana Saúde Nordeste Ltda., ambos qualificados nos autos.
Alega, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde operado pela demandada
desde 12/08/2025, conforme carteira de identificação de id 161663028.
Relata que, em 22/08/2025, com 2 (dois) anos e 9 (nove) meses de idade, deu
entrada no Hospital do Coração de Natal apresentando quadro de febre persistente havia 10
(dez) dias, com piora progressiva do estado geral, mesmo após dois ciclos de
antibioticoterapia, evoluindo com recusa alimentar e sinais de desidratação, tendo a pediatra
assistente indicado internação hospitalar para investigação e tratamento clínico intensivo,
conforme laudo médico de id 161666979. Aduz que a ré negou a autorização da internação,
conforme guia de id 161666980.
Almeja a antecipação da tutela para determinar à ré a autorização e o custeio da
internação prescrita, garantindo toda a assistência médica necessária, e, no mérito, a
confirmação da tutela e a condenação da demandada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil
reais) a título de danos morais, tudo sob os auspícios da justiça gratuita (id 161666983).
A decisão de id 161667208, proferida em regime de plantão judiciário, deferiu a
tutela de urgência pleiteada, determinando à ré a autorização e o custeio da internação do
autor, no prazo de até 6 (seis) horas, sob pena de multa diária.
Citada, a ré apresentou contestação (id 163515241), sustentando que garantiu a
cobertura do atendimento de urgência/emergência do autor, cuja carência de 24 (vinte e
quatro) horas já havia sido cumprida, mas que tal obrigação, por estarem em curso os demais
prazos de carência contratual, restringia-se ao atendimento ambulatorial limitado às primeiras
12 (doze) horas, nos termos dos arts. 2º e 3º da Resolução nº 13/98 do Conselho de Saúde
Suplementar, não abrangendo a internação hospitalar, sujeita à carência de 180 (cento e
oitenta) dias. Defende a licitude de sua conduta, por exercício regular de direito, a inexistência
de dano moral indenizável e a impossibilidade de inversão do ônus da prova e,
subsidiariamente, impugna o quantum indenizatório pleiteado.
Réplica apresentada sob id 166289138, na qual a parte autora reitera os termos
da inicial.
O Ministério Público ofertou parecer sob id 204612307, opinando pela
procedência do pedido autoral.
É o relatório, decido:
A priori, cumpre-nos pontificar o julgamento antecipado do mérito, conforme prima
o art. 355, I, do Código de Processo Civil, tendo em vista a desnecessidade de produção de
provas.
Inicialmente, a parte autora faz jus aos benefícios da justiça gratuita, tendo em
vista tratar-se de pessoa natural, cuja declaração de hipossuficiência financeira goza de
presunção relativa de veracidade, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC, não havendo, ademais,
impugnação da parte ré quanto ao ponto.
No mérito, debate-se, nos presentes autos, a possibilidade de a ré negar
cobertura à internação hospitalar do autor sob o fundamento de carência contratual, bem como
a existência de dano moral indenizável.
De início, evidencia-se a relação de consumo estabelecida entre as partes, nos
moldes dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se, por conseguinte, a
responsabilidade objetiva da operadora de plano de saúde e a inversão do ônus da prova em
favor do consumidor hipossuficiente.
A Lei nº 9.656/98 dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à
saúde, estabelecendo em seu art. 12, II, "a", e V, a vedação à limitação de prazo das
internações hospitalares e os prazos máximos de carência contratual, nos seguintes termos:
"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que
tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos
I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no
plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)
II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares,
vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e
especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a
exclusão dos procedimentos obstétricos; (...) V - quando fixar períodos de carência: a)
prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e
oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a
cobertura dos casos de urgência e emergência;"
O art. 35-C do mesmo diploma legal, por sua vez, estabelece a obrigatoriedade
da cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, nestes termos:
"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência,
como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência,
assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no
processo gestacional;"
Tal entendimento foi consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da
Súmula nº 597:
"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos
serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é
considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da
contratação."
No caso concreto, o laudo médico de id 161666979, subscrito pela pediatra
assistente, atesta que o autor, criança de apenas 2 (dois) anos de idade, apresentava febre
persistente havia 10 (dez) dias, com piora progressiva do estado geral, refratária a dois ciclos
de antibioticoterapia, evoluindo com recusa alimentar associada a sinais de desidratação,
indicando internação hospitalar para suporte venoso, reavaliação diagnóstica e tratamento
clínico intensivo. A documentação de id 161666981, por sua vez, registra leucocitose de
20.820/mm³ e proteína C reativa de 152,5 mg/L, circunstâncias aptas a caracterizar risco de
agravamento do quadro clínico.
A própria ré, em sua contestação, reconhece que o atendimento prestado ao
autor se deu em regime de urgência/emergência e que a carência de 24 (vinte e quatro) horas
já havia sido cumprida, limitando-se a sustentar que a cobertura estaria restrita ao atendimento
ambulatorial das primeiras 12 (doze) horas, não abrangendo a internação, o que torna
incontroverso o caráter emergencial do quadro.
Caracterizada a urgência/emergência do atendimento, resta evidenciada a
impossibilidade de a ré invocar prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, nos
termos do já citado art. 12, V, "c", c/c art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ,
sendo incontroverso que, à data dos fatos (22/08/2025), o contrato já vigorava desde
12/08/2025, conforme carteira de identificação de id 161663028.
Noutro quadrante, quanto à limitação da cobertura às doze primeiras horas,
mister esclarecer que, configurada a situação de urgência ou emergência, sendo o plano
contratado da segmentação hospitalar, como se extrai do documento de id 161663028, a
obrigação de cobertura da assistência médico-hospitalar abrange a internação do paciente,
posto que o prazo de carência para as situações de urgência e emergência já fora cumprido,
sendo vedado à operadora do plano de saúde limitar a internação, nos termos do já citado art.
12, inciso II, alínea "a", da Lei nº 9.656/98.
Esta é a lição jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:
"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação
hospitalar do segurado." (Súmula n. 302, Segunda Seção, julgado em 18/10/2004, DJ
de 22/11/2004, p. 425.)
"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO
EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE
CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Não se limita a cobertura de
urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de
tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula
contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
Precedentes. 3. Agravo interno não provido." (AgInt no AgInt no AREsp n.
1.458.340/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em
28/10/2019, DJe de 30/10/2019.)
"PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO
DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.
PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS.
LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS
302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A
JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO
AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno
contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em
razão da falta de impugnação específica de fundamentos decisórios. Reconsideração.
2. 'É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação
hospitalar do segurado' (Súmula 302/STJ). 3. 'A cláusula contratual de plano de saúde
que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações
de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo
de 24 horas contado da data da contratação' (Súmula 597/STJ). 4. Agravo interno
provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial." (AgInt no
AREsp n. 1.865.595/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em
29/11/2021, DJe de 9/12/2021.)
A existência de resolução do Conselho de Saúde Suplementar dispondo sobre a
limitação da cobertura em período de carência não tem o condão de afastar o entendimento
em tela, pois não se sobrepõe à legislação e não vincula o Judiciário, cabendo ao julgador
fazer a aplicação da lei ao caso concreto.
Mostra-se, portanto, indevida a negativa de cobertura da internação hospitalar do
autor perpetrada pela ré, impondo-se a procedência do pedido de obrigação de fazer.
Verificada a ilicitude da negativa de internação, cumpre-nos examinar o pedido
indenizatório ventilado na inicial, o qual encontra fulcro no art. 14 do Código de Defesa do
Consumidor, bastando para o seu deferimento a demonstração do dano e do nexo causal,
independentemente de culpa da ré, por se tratar de responsabilidade objetiva.
No vertente aos danos morais, como é cediço, estes são caracterizados por
extrapolarem o patrimônio material da vítima, atingindo seus direitos da personalidade, como a
honra, a imagem, a intimidade, dentre outros. Situações de mero aborrecimento, transtornos
comuns das relações da vida hodierna ou o mero descumprimento contratual não são
suficientes para a configuração de danos morais, sendo essencial que os prejuízos abalem
algum direito da personalidade.
Neste ponto, imprescindível apregoar a sedimentação de entendimento pelo
Superior Tribunal de Justiça no tocante aos requisitos para configuração de dano moral em
casos de descumprimento de contrato de plano de saúde, ex vi do Tema Repetitivo 1.365:
"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano
de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível
a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima
em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."
No próprio corpo do Acórdão balizador do Tema Repetitivo sob estudo, com o
escopo de esclarecer a questão, expõe o Eminente Relator:
"De todo modo, não se antevê prejuízos em já definir, apenas a título exemplificativo,
que o dever de reparação de danos aos direitos da personalidade, no caso de recusa
injustificada de coberta médico-assistencial, e desde que constatado abalo moral
concreto, e não meramente presumido, poderá estar justificado nas seguintes
hipóteses: a) recusa em contexto de emergência médica, risco de vida ou
agravamento iminente do quadro clínico; b) recusa à cobertura de procedimento
previsto em cláusula que não comporta dúvida interpretativa razoável; e c) efetiva
comprovação de sofrimento, angústia, agravamento da doença ou danos à saúde
mental do paciente, e d) reiteração de conduta ou prática abusiva."
Na hipótese dos autos, a documentação de ids 161666979 e 161666981
demonstra que o autor, criança de apenas 2 (dois) anos de idade, estava acometido, na data
do requerimento de internação, de quadro infeccioso persistente, refratário à antibioticoterapia,
com recusa alimentar e sinais de desidratação, necessitando de internação hospitalar urgente,
tendo a operadora de plano de saúde requerida negado cobertura ao atendimento, de sorte
que a internação somente foi viabilizada por força da tutela de urgência deferida em regime de
plantão judiciário (id 161667208), situação que transborda os limites do mero descumprimento
contratual, por configurar recusa em contexto de emergência médica e agravamento iminente
do quadro clínico de paciente especialmente vulnerável, fazendo nascer prejuízos morais
indenizáveis.
Convém ressaltar que a negativa de atendimento calcada em carência contratual
em casos de urgência ou emergência, em afronta à legislação em epígrafe debatida e à
pacificada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não justifica o fundamento de
negativa da obrigação civil material com arrimo em cláusula contratual válida e eficaz para fins
de desconfiguração do dano moral.
No tocante ao quantum indenizatório, este deve ser arbitrado pelo magistrado em
montante razoável, levando em consideração a gravidade da ofensa cometida, o abalo sofrido
pela vítima e as condições socioeconômicas das partes, dentre outros aspectos relevantes do
caso concreto.
In casu, considerando a gravidade do quadro clínico apresentado pela criança, a
necessidade de recorrer ao plantão judiciário para obter a internação prescrita, a ausência de
notícia de maiores repercussões em seu estado de saúde, bem como a situação econômica
das partes, entendo como devido o valor da condenação no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil
reais).
Ante o exposto, com arrimo nos dispositivos legais citados, defiro à parte
autora os benefícios da justiça gratuita e julgo procedentes os pedidos do autor para
confirmar, em caráter definitivo, a tutela de urgência deferida na decisão de id
161667208, condenando a Humana Saúde Nordeste Ltda. a autorizar e custear a
internação hospitalar do autor prescrita no laudo de id 161666979, com toda a
assistência médica necessária ao seu tratamento, bem como para condená-la ao
pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil
reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da publicação desta sentença e
acrescido de juros de mora correspondentes à taxa Selic, deduzido o IPCA, nos termos
do art. 406 do Código Civil, a contar da citação.
Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários
advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, o qual
abrange o proveito econômico da obrigação de fazer relativa à internação hospitalar somado à
indenização moral, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.
Com o trânsito em julgado, calculem-se as custas processuais e arquivem-se os
autos.
P. R. I.
Natal, data registrada no sistema.
LAMARCK ARAUJO TEOTONIO
Juiz de Direito
(documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)
