Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. MEDICAMENTO OMALIZUMABE (XOLAIR). COBRANÇA SUPERIOR À MENSALIDADE. CLÁUSULA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. RESTITUIÇÃO DE VALORES. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA EM AÇÃO QUE BUSCAVA A DECLARAÇÃO DE ILEGALIDADE DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO INCIDENTE SOBRE O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO XOLAIR (OMALIZUMABE), A RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS, A CONDENAÇÃO DA OPERADORA AO CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM COPARTICIPAÇÃO E A REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. A AUTORA SUSTENTOU NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO, OCORRÊNCIA DE COISA JULGADA E ABUSIVIDADE DA COBRANÇA REALIZADA EM TRATAMENTO CONTÍNUO PARA URTICÁRIA CRÔNICA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃOHÁ 4 QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A SENTENÇA É NULA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO; (II) ESTABELECER SE HÁ COISA JULGADA MATERIAL EM RAZÃO DE DEMANDA ANTERIOR ENVOLVENDO O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO; (III) DETERMINAR SE A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EFETUADA PELA OPERADORA É ABUSIVA DIANTE DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO E DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS APLICÁVEIS; E (IV) VERIFICAR A EXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. III. RAZÕES DE DECIDIRO MAGISTRADO NÃO ESTÁ OBRIGADO A ENFRENTAR INDIVIDUALMENTE TODAS AS ALEGAÇÕES DAS PARTES, BASTANDO EXPOR FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE PARA DEMONSTRAR AS RAZÕES DE SEU CONVENCIMENTO. A DEMANDA ANTERIOR DISCUTIU A OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO, ENQUANTO A PRESENTE CONTROVÉRSIA VERSA SOBRE A LEGALIDADE DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO, INEXISTINDO IDENTIDADE DE OBJETO APTA A CARACTERIZAR COISA JULGADA. O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR APLICA-SE AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE E IMPÕE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, BEM COMO O CONTROLE DE CLÁUSULAS ABUSIVAS. A CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO POSSUI PREVISÃO LEGAL E É VÁLIDA EM ABSTRATO, CONSTITUINDO MECANISMO DE MODERAÇÃO DE USO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE. A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM VALOR SUPERIOR À MENSALIDADE DO PLANO DESNATURA A FINALIDADE REGULATÓRIA DO INSTITUTO E TRANSFORMA-SE EM BARREIRA ECONÔMICA AO ACESSO AO TRATAMENTO, CONFIGURANDO DESVANTAGEM EXAGERADA AO CONSUMIDOR. A INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO QUE INVIABILIZA OU DIFICULTA A CONTINUIDADE DE TRATAMENTO ESSENCIAL EQUIVALE, NA PRÁTICA, À RESTRIÇÃO INDEVIDA DE COBERTURA CONTRATUALMENTE ASSEGURADA. A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ADMITE A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO, MAS IMPÕE LIMITES DESTINADOS A IMPEDIR EXPOSIÇÃO FINANCEIRA EXCESSIVA DO USUÁRIO, ADOTANDO COMO PARÂMETRO RAZOÁVEL O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO. A CLÁUSULA CONTRATUAL PREVÊ COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO APENAS A PARTIR DO SÉTIMO EXAME OU PROCEDIMENTO ANUAL POR USUÁRIO. RESTOU INCONTROVERSO QUE O TRATAMENTO DA AUTORA ENVOLVE, NO MÁXIMO, SEIS APLICAÇÕES ANUAIS, SEM COMPROVAÇÃO PELA OPERADORA DA REALIZAÇÃO DE OUTROS EXAMES OU PROCEDIMENTOS QUE JUSTIFICASSEM A INCIDÊNCIA DA COPARTICIPAÇÃO, ÔNUS PROBATÓRIO QUE LHE INCUMBIA. OS VALORES COBRADOS INDEVIDAMENTE DEVEM SER RESTITUÍDOS DE FORMA SIMPLES. A CONTROVÉRSIA CONTRATUAL EXAMINADA NÃO CARACTERIZA LESÃO À DIGNIDADE OU AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE APTA A JUSTIFICAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IV. DISPOSITIVO E TESERECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. TESE DE JULGAMENTO:A VALIDADE DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO EM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE NÃO AFASTA O CONTROLE JUDICIAL DE SUA APLICAÇÃO CONCRETA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM VALOR SUPERIOR À MENSALIDADE DO PLANO CONFIGURA DESVANTAGEM EXCESSIVA E RESTRINGE INDEVIDAMENTE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE. A COPARTICIPAÇÃO DEVE OBSERVAR LIMITE RAZOÁVEL, NÃO PODENDO EXCEDER O VALOR DA MENSALIDADE PAGA PELO BENEFICIÁRIO. A OPERADORA DEVE COMPROVAR OS PRESSUPOSTOS CONTRATUAIS QUE AUTORIZAM A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO QUANDO CONTROVERTIDOS OS FATOS QUE A JUSTIFICAM. A COBRANÇA INDEVIDA DE COPARTICIPAÇÃO, DESACOMPANHADA DE CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS QUE ATINJAM DIREITOS DA PERSONALIDADE, NÃO GERA AUTOMATICAMENTE DANO MORAL. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ARTS. 85, § 2º, 487, I, E 489, § 1º, IV; CDC, ARTS. 42, PARÁGRAFO ÚNICO, 47 E 51, IV; LEI Nº 9.656/1998, ART. 16, VIII; RN-ANS Nº 465/2022, ART. 19, II, “B”; RESOLUÇÃO CONSU Nº 8/1998, ART. 2º, VII.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 608; STJ, RESP Nº 2.001.108/MT, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, J. 03.10.2023; STJ, RESP Nº 2.098.930/RJ, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, J. 20.08.2024; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1001358-14.2024.8.26.0334, NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 EM SEGUNDO GRAU TURMA IV (DIREITO PRIVADO 1), J. 28.07.2025. ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 270,12 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 2 DE 1º DE FEVEREIRO DE 2017; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.157,59 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 178,10 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 875, DE 23 DE JUNHO DE 2025 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Thais Gouveia Osti (OAB: 425020/SP) (Convênio A.J/OAB) - Rodrigo Gonçalves Giovani (OAB: 226747/SP) - Sala 702 - 7º andar