Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 24ª Vara Cível da Capital Processo nº 0041258-79.2025.8.17.2001 INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 24ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor/seguinte trecho do Ato Judicial de ID 241890809 , conforme segue transcrito abaixo: ''SENTENÇA Vistos etc., 1.RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por EDUARDO RUBENS GASPAR contra SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, ambos devidamente qualificados nos autos. Narrou a parte requerente, em sua peça vestibular (ID 204189073), ser beneficiário do plano de saúde administrado pela ré (Produto 345, Plano Especial), estando adimplente com suas obrigações. Informou que foi diagnosticado com catarata bilateral (CID H25), havendo indicação médica para a realização de cirurgia de facectomia por facoemulsificação com implante de lente intraocular em ambos os olhos. Aduziu que, por possuir a faculdade de livre escolha, optou por realizar o procedimento com médico de sua confiança, fora da rede credenciada, arcando com os custos totais de R$ 35.500,00 (trinta e cinco mil e quinhentos reais), dos quais R$ 4.000,00 (quatro mil reais) referem-se aos honorários do anestesista. Sustentou que, ao solicitar o reembolso administrativo, a demandada procedeu apenas ao pagamento parcial de R$ 1.654,74 (mil, seiscentos e cinquenta e quatro reais e setenta e quatro centavos), relativo aos honorários do anestesista de apenas um dos olhos. Quanto ao restante, a ré teria negado o reembolso sob a exigência de apresentação de "comprovante de desembolso" (transferência bancária ou PIX), ignorando as notas fiscais e recibos de quitação já apresentados. Defendeu a abusividade da conduta, a obrigatoriedade de cobertura das lentes intraoculares e a configuração de danos morais. Ao final, requereu: a) a condenação da ré ao reembolso integral das despesas cirúrgicas remanescentes (R$ 31.500,00); b) o reembolso integral dos honorários do anestesista do segundo olho (R$ 1.654,74); c) indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). À peça vestibular, a parte autora acostou os seguintes documentos: procuração (ID 204189077); CNH e carteira do plano (ID 204189078); relatório médico (ID 204189079); descrição cirúrgica (ID 204189080); fichas de anestesia (IDs 204191482 e 204191483); notas fiscais e faturas (ID 204191484); recibos do anestesista (IDs 204191485 e 204191486); comprovantes de pagamento e extrato bancário (ID 204191487); negativas de reembolso (IDs 204191488, 204191489 e 204191490); e condições gerais do contrato (ID 204191494). Devidamente citada, a parte demandada apresentou contestação (ID 214838741), arguindo, preliminarmente, a impugnação ao valor da causa e a carência de ação por ausência de pretensão resistida, alegando que não houve negativa formal, mas apenas solicitação de documentos. No mérito, defendeu que o reembolso deve observar os limites contratuais e a tabela do plano. Sustentou que as lentes utilizadas seriam de caráter "premium" (importadas e com correção de outros vícios refrativos), não havendo obrigatoriedade de custeio integral se houver similar nacional (PMMA) com valor inferior. Afirmou que a escolha da marca é ônus da operadora e que o reembolso exige a prova do efetivo desembolso prévio. Por fim, rechaçou o pedido de danos morais. A parte autora apresentou réplica (ID 227951021), refutando as preliminares e reiterando que a prova do pagamento foi cabalmente produzida por meio de notas fiscais, recibos e comprovantes de transferência bancária, os quais foram ignorados pela ré. Destacou que a própria ANS, no Parecer Técnico nº 18/2021, garante a cobertura de lentes intraoculares em cirurgia de catarata, independentemente de corrigirem outros problemas visuais. Instadas a especificarem provas, a parte ré pugnou pelo julgamento antecipado (ID 227172440), enquanto a parte autora também requereu o julgamento antecipado do mérito (ID 228808365). É o relatório. Decido. 2.FUNDAMENTAÇÃO O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida é eminentemente de direito e as provas documentais colacionadas são suficientes para o deslinde da causa. Inicialmente, afasto a preliminar de carência de ação. A resistência da ré em proceder ao reembolso sob exigências burocráticas que o autor afirma ter cumprido, somada à contestação de mérito apresentada, caracteriza o interesse de agir e a pretensão resistida. Quanto à impugnação ao valor da causa, esta não merece prosperar, pois o valor atribuído corresponde exatamente ao proveito econômico perseguido (reembolso pretendido somado ao dano moral), atendendo ao art. 292, VI, do CPC. Superadas as questões preliminares, passo ao exame meritório da lide. MÉRITO A controvérsia reside na legalidade da negativa de reembolso integral das despesas com cirurgia de catarata e implante de lentes intraoculares, realizadas por médico de livre escolha do segurado, bem como na validade das exigências documentais feitas pela operadora e na natureza das lentes utilizadas. A relação jurídica em tela é nitidamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Sob a ótica da boa-fé objetiva, que deve reger as relações contratuais (Art. 422 do Código Civil), observa-se que o autor comprovou a prestação do serviço e o respectivo pagamento. A exigência da ré por "comprovantes de desembolso" adicionais, quando já apresentadas Notas Fiscais e Recibos de quitação, revela-se abusiva. A Nota Fiscal é documento dotado de fé pública para fins tributários e prova a efetiva ocorrência da transação comercial. O Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 51, IV, estabelece: "Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;" No que tange ao custeio das lentes intraoculares, a jurisprudência do Tribunal de Justiça de Pernambuco é firme no sentido de que, havendo indicação médica para o ato cirúrgico coberto, a prótese a ele ligada deve ser custeada. Incide, na espécie, a Súmula nº 54 do TJPE: "Súmula 054: É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde." A alegação da ré de que as lentes seriam "premium" ou importadas não justifica a negativa de reembolso. O Parecer Técnico nº 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS esclarece que as lentes intraoculares, quando utilizadas no tratamento de catarata, possuem cobertura obrigatória, mesmo que possuam tecnologia para correção de vícios de refração (como astigmatismo), desde que registradas na ANVISA. No caso dos autos, as notas fiscais demonstram que os materiais possuem registro e são comercializados regularmente no país. Vislumbro que é permitido ao plano de saúde estabelecer quais as patologias contratualmente cobertas, mas não pode determinar a forma de tratamento a ser empregada, impedindo a utilização de exames, tratamentos, materiais e medicamentos mais modernos e eficazes à melhoria do estado de saúde do segurado. Cabe ao médico responsável pelo caso, determinar o tratamento apropriado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente, desta forma, o plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado, a restringir as alternativas cabíveis para o restabelecimento da saúde do segurado. A Resolução Normativa nº 465 da ANS/ 2021, em seu anexo I, prevê como obrigatória a cobertura de “FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO”, justamente a cirurgia que o autor se submeteu. O profissional médico que tratou o segurado, fez a indicação do tratamento que reputava adequado a sua situação de saúde. E isso é o que importa e deve ser atendido. É de reiterar que no sentido do supra exposto, ou seja, de que o plano de saúde pode estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente, existe jurisprudência já assentada em nosso TJPE: “EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CATARATA. IMPLANTE CIRÚRGICO DE LENTE INTRAOCULAR (LIO) PELA TÉCNICA DA FACOEMULSIFICAÇÃO EM AMBOS OS OLHOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. A patologia visual (catarata - CID 10 H25) é coberta pelas condições gerais do plano pela ausência de exclusão expressa de cobertura. 2. Assegurada a cobertura para a patologia visual, a técnica médica que se destina a extirpá-las ou corrigi-las, por decorrência lógica e jurídica, deve ser igualmente coberta. Parece sem relevância a circunstância do procedimento médico enfrentar, simultaneamente, mais de uma patologia visual. Não são raras – com a evolução da ciência e da tecnologia – as técnicas que enfrentam doenças conexas ou associadas pela via de procedimento médico unificado, a exemplo do que ocorre com o stent farmacológico, que atua na desobstrução de artérias e, a partir da liberação de medicação, diminui a chance de estenose. Por isso, não há razão para afastar da cobertura a lente intraocular prescrita pelo médico assistente para tratamento da catarata em razão desta lente corrigir também doença refrativa. 3. A operadora de plano de saúde não pode excluir a assistência contratada sob o argumento de que a opção terapêutica por esse ou aquele procedimento, esse ou aquele material, nacional ou importado, não seria a melhor indicação médica. Essa interferência não lhe cabe. Quando muito a operadora de plano de saúde pode, com base em dados sérios, voltados ao caso concreto do paciente e objetivamente posto sob a responsabilidade técnica dos seus prepostos, insurgir-se contra a opção terapêutica advogando que a prescrição médica não tem o apoio manifesto da comunidade científica ou põe em risco à saúde do consumidor. Não é a hipótese dos autos, seja porque o procedimento de facectomia com lente intraocular com facoemulsificação consta do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, seja porque a lente indicada tem registro na ANVISA. 4. É ilegítima a recusa de cobertura em razão de o procedimento solicitado não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porque o rol constante das resoluções normativas da ANS estabelece apenas a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, sendo, como assentado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, meramente exemplificativo. 5. O direito à informação clara e precisa sobre produtos e serviços a que alude o art. 6º, inciso III, da Lei 8.078/90 constitui corolário do princípio da boa-fé. O fornecedor, dominador das informações especializadas sobre o produto e o serviço, deve adotar medidas úteis e eficazes para não passar ao consumidor uma ideia aparente ou incompleta acerca desse mesmo produto e serviço. No sistema contratual do CDC o direito à informação significa clareza e precisão quanto ao real e efetivo conteúdo do contrato. Exige, por seu turno, cláusulas redigidas sem fórmulas e conceitos abstratos de difícil entendimento para os leigos ou para quem não detém informações especializadas sobre os produtos e serviços. 6. A cláusula contratual que exclui da cobertura as despesas decorrentes de próteses ou órteses de qualquer natureza, redigida de forma imprecisa e demasiadamente genérica, não permite ao consumidor compreender o seu real alcance e sentido. Não é por outro motivo que o E. Tribunal de Justiça de Pernambuco editou a Súmula nº 54, segundo a qual: “É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”. 7. A negativa abusiva de cobertura contratual de procedimento cirúrgico é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos. Noutras palavras, com a recusa da cobertura, o paciente e seus familiares, já desgastados, aflitos e inseguros quanto aos desdobramentos da doença e à eficácia, dor e efeitos colaterais dos tratamentos ambulatoriais ou cirúrgicos, veem-se inesperadamente desamparados por aquele que foi contratado e remunerado, muitas vezes durante anos, exatamente para ampará-los naquelas circunstâncias. E nesse contexto, as preocupações, inicialmente centradas nas decisões de cunho médico, passam a dividir espaço com novas angústias, desta vez relacionadas aos aspectos financeiros e burocráticos referentes ao tratamento. 8. A indenização por dano moral tem por finalidade, a um só tempo, compensar o ofendido e punir o ofensor, cuja sanção volta-se destacadamente à prevenção. Neste contexto, sendo a parte ré empresa de grande porte econômico/financeiro, indenização modesta em termos pecuniários não estimulará o ofensor a revisitar conceitos e comportamentos com o objetivo de não mais praticar a conduta ilícita. E mais: indenizações módicas permitem que o fornecedor lucre com a ofensa moral, preferindo arcar com indenizações, aqui e ali, ao invés de aparelhar-se adequadamente segundo as exigências do mercado consumidor. 9. O arbitramento da indenização por dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando as peculiaridades do caso em concreto, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 10. Apelação a que se nega provimento. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação 0038747-55.2018.8.17.2001, acordam os Desembargadores da 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO à apelação, nos termos do voto do Relator Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima. Recife, Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima Desembargador Relator. (Data de julgamento 27/03/2020) PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0001419-91.2018.8.17.2001 APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A APELADA: MARIA DO CARMO DE MELO RELATOR: DES. ROBERTO DA SILVA MAIA EMENTA: CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL. LENTES INTRAOCULARES IMPORTADAS. CATARATA. CORREÇÃO DE ERROS REFRATIVOS ANTERIORES. DIREITO À SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC AO CASO. EXCLUSÃO A PRIORI DE TRATAMENTO ABUSIVA. ART. 51, IV, DO CDC. PARECER TÉCNICO DA ANS Nº 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019. SÚMULA 54 TJPE. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. RECURSO PARCIALMENTE DESPROVIDO. PRECEDENTES DO STJ. 1. O plano de saúde não pode negar tratamento indicado pelo médico responsável sob o argumento de que o material requerido não está previsto contratualmente. Análise do caso com base na função social do contrato, diante da relevância do serviço, de forma que se considera abusiva qualquer cláusula excludente de procedimentos necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico relativos à doença coberta. Precedentes do STJ. 2. Os termos do Parecer Técnico da ANS nº 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, referente à cobertura pelos planos de saúde de lentes intraoculares para catarata, são claros em estabelecer que: a) cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) da prótese indicada para implante em cirurgia; b) dentre as lentes intraoculares passíveis de cobertura, encontram-se as multifocais e as dobráveis; e c) a cirurgia de catarata busca, também, neutralizar eventuais erros refracionais existentes previamente à cirurgia, não havendo cobertura apenas para os tratamentos estritos de doenças refrativas. Desta feita, claro resta que as próprias normativas da agência reguladora do segmento dão subsídio para a cobertura de quaisquer lentes intraoculares para o tratamento de catarata, mesmo que elas também corrijam outros erros refracionais. 3. Súmula 54 do TJPE: É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde. 4. O fato de o médico assistente não ter indicado três marcas de produtos de diferentes fabricantes das lentes intraoculares, conforme determinado pelo art. 7º, II da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e pelo art. 5º, caput, da Resolução nº 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina, não retira da operadora de plano de saúde a obrigação de fazer de custear as lentes intraoculares importadas, visto que bastava solicitar ao médico a realização da medida para que houvesse a escolha da marca e o devido pagamento. 5. “Está pacificado no STJ que a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral”. (STJ – AgRg no AREsp 169486 DF 2012/0083096-4/DF – Quarta Turma – Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira – Julg. 05/03/2013 – DJe 12/03/2013) 6. Indenização por danos morais mantida, em respeito às peculiaridades do caso e à função tríplice do dano moral. 7. Recurso parcialmente provido. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os recursos interpostos, acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso de Apelação Cível nº 0001419-91.2018.8.17.2001. Recife, Roberto da Silva Maia Desembargador Relator (024) (TJPE APELAÇÃO CÍVEL 0001419-91.2018.8.17.2001. Des. Rel. ROBERTO DA SILVA MAIA. Data de julgamento 06/02/2020) Ademais, verifica-se a ocorrência de venire contra factum proprium (proibição de comportamento contraditório). A ré efetuou o reembolso parcial dos honorários do anestesista de um dos olhos (ID 204191491), mas negou o reembolso idêntico para o outro olho, sob os mesmos fundamentos fáticos. Tal conduta viola a legítima expectativa do consumidor e a coerência contratual. Quanto aos limites de reembolso, embora o contrato preveja a observância de tabelas para livre escolha, a ré não logrou êxito em demonstrar, de forma clara e inteligível ao consumidor, quais seriam esses limites específicos para o procedimento em questão, violando o dever de informação (Art. 6º, III, do CDC). Portanto, diante da prova do pagamento integral e da ausência de demonstração de excesso flagrante ou má-fé do segurado, o reembolso deve ser integral, especialmente considerando que a cirurgia de catarata é procedimento de cobertura obrigatória. No que concerne ao dano moral, este resta configurado. A negativa indevida de reembolso de despesas com cirurgia oftalmológica necessária para a preservação da visão de um paciente idoso (66 anos) extrapola o mero descumprimento contratual. A conduta da ré gerou angústia, estresse e insegurança financeira no autor em momento de vulnerabilidade pós-operatória. A Súmula nº 35 do TJPE corrobora este entendimento: "Súmula 035: A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral." Considerando a capacidade econômica das partes, a extensão do dano e o caráter pedagógico-punitivo da medida, fixo a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se mostra razoável e condizente com os parâmetros desta Corte. 3.DISPOSITIVO Ante ao exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial, com fundamento no art. 487, I, do CPC, para: CONDENAR a demandada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE a pagar ao autor o valor de R$ 33.154,74 (trinta e três mil, cento e cinquenta e quatro reais e setenta e quatro centavos), a título de reembolso das despesas cirúrgicas e honorários de anestesia remanescentes. Sobre este valor deverá ser corrigido monetariamente desde a data do desembolso, pelo IPCA e juros de acordo com a taxa SELIC, observada as regras dos arts.389, parágrafo único e 406, I, do CC, com a nova redação dada pela Lei 14.905/2024. CONDENAR a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Sobre este valor deverá ser corrigido monetariamente a partir do arbitramento (súmula 362 do STJ), conforme o índice do IPCA (Art.389, Parágrafo Único do Cód. Civil), acrescido de juros de mora de acordo com a taxa Selic, a contar da citação, por se tratar de responsabilidade contratual (artigo 405 do Código Civil). Em razão da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. No caso de Embargos de Declaração, certificada a tempestividade, fica de logo facultada a manifestação da parte embargada no prazo legal. Com a interposição de recursos, intime-se a parte apelada para, no prazo de 15(quinze) dias úteis, responder. E, com o decurso desse prazo com ou sem resposta, faça-se à remessa dos autos ao Eg. Tribunal de Justiça de Pernambuco com as nossas efusivas homenagens. Com o trânsito em julgado, arquive-se o processo, depois de cumpridas as formalidades legais. Intimem-se e cumpra-se. Recife, datado e assinado eletronicamente. '' RECIFE, 1 de julho de 2026. MOYSA MARIA DE SOUZA LEAO SALES Diretoria das Varas Cíveis da Capital As comunicações via Diário Eletrônico são publicadas no Diário de Justiça Eletrônico Nacional - DJEN. Para visualizar a publicação, acesse o link https://comunica.pje.jus.br/consulta?siglaTribunal=TJPE&numeroProcesso=0041258-79.2025.8.17.2001
