Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 3ª Vara Cível da Comarca de Olinda AV PAN NORDESTINA, S/N, Km 4, Vila Popular, OLINDA - PE - CEP: 53010-210 Processo nº 0000592-73.2025.8.17.2021 AUTOR(A): E. E. T. M. REPRESENTANTE: BIANCA TEIXEIRA SIMOES MENDES RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA 1. RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por E. E. T. M., menor impúbere, representado por sua genitora BIANCA TEIXEIRA SIMÕES MENDES, assistido pela Defensoria Pública do Estado de Pernambuco, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., ambos qualificados nos autos. Narra a parte autora que o menor conta com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID-10 F84.0 e CID-11 6A01) associado a Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH - CID-10 F90.0), apresentando atraso e regressão na linguagem, ausência de fala articulada, hiper-reatividade a estímulos sensoriais e dependência em atividades diárias (ID 206822355). Em razão de tais condições, colacionou laudo emitido em 06/12/2024 pela médica neuropediatra assistente, que prescreveu plano terapêutico compreendendo profissional com certificação ABA (30 horas semanais divididas entre ambientes domiciliar, escolar e clínico), psicologia comportamental (4 sessões semanais), psicopedagogia com metodologia TEACCH (4 sessões semanais), psicologia com abordagem ABA (5 sessões semanais), terapia ocupacional em AVDs (3 sessões semanais), terapia ocupacional com integração sensorial (3 sessões semanais), psicomotricidade relacional (2 sessões semanais), psicomotricidade funcional (2 sessões semanais), fonoaudiologia pelos métodos PROMPT, PECS e DHACA (4 sessões semanais), terapia nutricional especializada (1 sessão semanal), cozinha terapêutica (1 sessão semanal), terapia aquática (1 sessão semanal), musicoterapia (1 sessão semanal) e acompanhamento escolar especializado mediante assistente educacional especializado (AEE) ou acompanhante terapêutico (ID 206822355). Aduziu a existência de recusa da operadora ré em fornecer o atendimento na forma integral postulada, mencionando tentativas prévias administrativas e notificação formal por meio da Defensoria Pública (ID 206822351 e ID 206822358). Requereu, assim, em sede de tutela provisória de urgência e ao final de forma definitiva, a condenação da demandada a disponibilizar e custear integralmente todas as terapias multidisciplinares elencadas, seja na rede credenciada ou fora dela em clínicas particulares de sua livre escolha, sem limitações, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Juntou procuração institucional, certidão de nascimento (ID 206822343), comprovantes de pagamento do plano coletivo empresarial administrado pela ré (ID 206822348 e ID 206822357), declaração de hipossuficiência econômica (ID 206822352), comunicação escolar (ID 206822350) e laudos médicos (ID 206822355 e ID 206822356). O despacho inicial reservou a apreciação da tutela de urgência após manifestação prévia da requerida (ID 211932763). Devidamente citada (ID 211932763), a promovida apresentou contestação tempestiva (ID 214231589). Preliminarmente, requereu a suspensão do processo diante da decisão que atribuiu efeito suspensivo ao Recurso Especial interposto no bojo do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000 (IAC nº 0534706-2) pelo Tribunal de Justiça de Pernambuco. No mérito, defendeu a plena aptidão estrutural e técnica de sua rede assistencial própria e credenciada na Região Metropolitana do Recife, asseverando a ausência de recusa de cobertura para as terapias ambulatoriais básicas. Destacou a impossibilidade jurídica de impor ao plano de saúde o custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, assinalando que o apoio pedagógico e de inclusão educacional constitui encargo da instituição de ensino e do Estado, não ostentando natureza médico-assistencial. Sustentou, ainda, o descabimento do custeio de terapias especiais como musicoterapia e terapia aquática, a excepcionalidade do atendimento fora da rede contratada e a inocorrência de ato ilícito apto a deflagrar dever de indenizar por danos morais. Instruiu a defesa com o contrato de plano de saúde coletivo empresarial (ID 214231592), declaração de beneficiário (ID 214231593), ficha médica demonstrando histórico de autorizações (ID 214231594), listas de profissionais especializados e dezenas de certificados de capacitação técnica em intervenções multidisciplinares voltadas ao autismo, incluindo ABA, Integração Sensorial, PECS e TEACCH (IDs 243195150, 243192318, 243192316, 243195143, 243192313, 243192324, 243192305, 243192311, 243192306, 243192319, 243192320, 243192307, 243195139, 243192322, 243195142, 243195148, 243192309). A parte autora ofertou réplica, rechaçando a preliminar de sobrestamento, reiterando as teses da inicial sobre a primazia do laudo médico e pugnando pela procedência integral dos pleitos (ID 237832319). Instadas a manifestarem interesse na dilação probatória (ID 241954136 e ID 241954137), a demandada noticiou não ter provas adicionais a produzir, enfatizando a suficiência da prova documental acostada (ID 243192303), e a Defensoria Pública, representando o autor, também declarou expressamente não possuir outras provas (ID 244919534). Foi homologada a substituição do patrono da requerida com anotação exclusiva de intimações (ID 245855376 e ID 245855377). O Ministério Público do Estado de Pernambuco interveio no feito e apresentou parecer conclusivo no sentido da procedência parcial da pretensão, recomendando o atendimento prioritário na rede credenciada e indenização moral (ID 258743359). Vieram os autos conclusos para julgamento. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Da assistência judiciária gratuita e do julgamento antecipado Inicialmente, defiro a gratuidade da justiça em favor da parte autora, menor impúbere que ostenta presunção legal de hipossuficiência financeira, com esteio no art. 98 e art. 99, §§ 2º e 3º, do Código de Processo Civil, associado aos comprovantes de rendimento carreados que evidenciam a percepção de benefício de prestação continuada (ID 206822346). Quanto à marcha processual, impõe-se o julgamento antecipado do mérito, a teor do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A matéria posta em deslinde envolve questões eminentemente de direito e de fato cuja elucidação independe de dilação probatória pericial ou oral, mormente porque ambas as partes declararam expressamente nos autos não ter outras provas a produzir (ID 243192303 e ID 244919534). 2.2. Da preliminar de suspensão e do panorama do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 do TJPE A operadora de saúde suscitou, em caráter preliminar, a suspensão do feito com fundamento na pendência do julgamento definitivo do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000 (IAC nº 0534706-2) perante as Cortes Superiores. Não assiste razão à requerida no tocante à pretendida paralisação da marcha processual. Como é cediço, o Tribunal de Justiça de Pernambuco apreciou o aludido incidente em 26 de julho de 2022, fixando nove teses jurídicas voltadas à cobertura de planos de saúde a pessoas com Transtorno do Espectro Autista. Entre elas, a Tese 1.0 preconizava a obrigação dos planos de saúde de cobrir tratamentos prescritos pelo médico assistente, inclusive em ambientes externos ao consultório, como o domiciliar e o escolar. Ocorre que a 1ª Vice-Presidência do Tribunal de Justiça de Pernambuco, no bojo do Recurso Especial nº 0004470-21.2025.8.17.9000 interposto contra o acórdão proferido no mencionado IAC, acolheu pedido e deferiu efeito suspensivo modulado com fundamento no art. 987, § 1º, do Código de Processo Civil. Essa providência suspendeu a eficácia vinculante imediata das teses obrigatórias que emanavam do art. 947, § 3º, do Código de Processo Civil e do Regimento Interno do TJPE, até que haja a manifestação definitiva do Superior Tribunal de Justiça. Por conseguinte, a suspensão da força impositiva do precedente paradigma não impõe a paralisação deste processo individual. Ao revés, autoriza o órgão julgador a examinar o litígio com plena autonomia cognitiva, à luz da legislação federal de regência, do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência sedimentada pelo Superior Tribunal de Justiça. Rejeito, portanto, a preliminar de sobrestamento processual. 2.3. Da inexistência de obrigação de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar No mérito, cinge-se a controvérsia a examinar o dever da operadora de saúde de custear tratamentos multidisciplinares, em especial a disponibilização de acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar com carga de 30 horas semanais, a cobertura de terapias especiais como terapia aquática e musicoterapia, o custeio em clínica particular de livre escolha da família e a caracterização de danos morais. A relação jurídica estabelecida entre o usuário e a operadora de planos privados de assistência à saúde ostenta natureza consumerista, incidindo os preceitos do Código de Defesa do Consumidor, na conformidade do entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Essa incidência protetiva, contudo, deve harmonizar-se com a disciplina especial da Lei nº 9.656/1998 e os contornos estruturais da saúde suplementar. No tocante ao pleito de disponibilização de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, a pretensão autoral não encontra agasalho legal ou contratual. A assistência à saúde suplementar é prestada nos limites do plano-referência e das segmentações ambulatorial e hospitalar estabelecidas nos arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998. As coberturas médico-ambulatoriais destinam-se a diagnósticos, consultas e procedimentos realizados em clínicas, consultórios e ambulatórios dotados de estrutura adequada à prática médica e terapêutica. A atividade desenvolvida por acompanhante terapêutico ou educacional em ambiente escolar visa primordialmente à inclusão pedagógica, socialização em sala de aula, auxílio na rotina de estudos e manejo comportamental no contexto da aprendizagem. Essa finalidade pedagógica e de integração ao meio escolar encontra disciplina específica no art. 3º, parágrafo único, da Lei nº 12.764/2012, no art. 4º, § 2º, do Decreto nº 8.368/2014 e no art. 28, inciso XVII e § 1º, da Lei nº 13.146/2015. Tais dispositivos atribuem expressamente à instituição de ensino e ao poder público o encargo de disponibilizar profissional de apoio escolar e acompanhante especializado em favor do aluno com deficiência, vedando o repasse de custos à família e afastando essa obrigação das operadoras de saúde suplementar. A jurisprudência da Terceira e Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que a operadora de plano de saúde não está obrigada a custear acompanhante terapêutico ou psicopedagogia fora do âmbito clínico: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TEA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR. COBERTURA LIMITADA AO AMBIENTE CLÍNICO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.I. Caso em exame1. Agravo interno contra decisão monocrática que negou provimento a recurso especial em ação de obrigação de fazer, visando compelir operadora de plano de saúde a custear terapia multidisciplinar pelo método ABA e psicopedagogia, com assistente terapêutico, em ambientes escolar e domiciliar, bem como a manter vínculo terapêutico com clínica indicada.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se há obrigação de cobertura, por plano de saúde, de acompanhamento por assistente terapêutico e psicopedagogia em ambientes escolar e domiciliar, no tratamento multidisciplinar de beneficiário com transtorno do espectro autista.III. Razões de decidir3. O acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência do STJ, segundo a qual, no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, a cobertura obrigatória pelas operadoras limita-se ao ambiente clínico e a profissionais habilitados, não se estendendo, salvo previsão contratual expressa, ao acompanhamento em ambiente escolar e domiciliar. Incidência da Súmula 83/STJ.IV. Dispositivo4. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.168.174/RN, relator Ministro LUÍS CARLOS GAMBOGI (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJMG), Quarta Turma, julgado em 6/10/2026, DJEN de 14/10/2026.) Ainda no mesmo diapasão, confirmando a natureza eminentemente educacional e a exclusão da cobertura pelo plano de saúde, manifestou-se o Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ANALISTA DE COMPORTAMENTO e AUXILIAR TERAPÊUTICO. NATUREZA EDUCACIONAL. DEVER DE COBERTURA EXCLUÍDO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NESTA CORTE SUPERIOR. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. A Terceira Turma desta Corte Superior firmou entendimento no sentido que o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de transtorno do espectro autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino. Precedentes. 2. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.192.589/PB, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.) Desse modo, inexiste obrigação contratual ou legal da ré em disponibilizar ou arcar com acompanhante terapêutico em sala de aula ou no ambiente doméstico, cabendo à instituição de ensino e à rede de apoio familiar o suporte psicopedagógico e de acessibilidade no recinto escolar. 2.4. Da aptidão da rede credenciada própria e da inocorrência de recusa para o tratamento ambulatorial Quanto às demais terapias multidisciplinares prescritas em benefício do menor (psicologia sob metodologia ABA e comportamental, terapia ocupacional com integração sensorial e treino de AVDs, fonoaudiologia, fisioterapia motora e acompanhamento nutricional), a operadora ré comprovou a disponibilidade de rede própria e credenciada apta, com unidades estruturadas e profissionais capacitados. A Lei nº 9.656/1998 consagra como regra geral a utilização da rede credenciada ou própria contratada pelo beneficiário. O reembolso ou custeio em clínica não conveniada ostenta caráter absolutamente excepcional, cabível tão somente quando caracterizada urgência ou emergência concomitante com a impossibilidade fática de utilização dos serviços disponibilizados pela operadora, consoante o art. 12, inciso VI, da referida norma. No caso concreto, o conjunto documental produzido revela que a demandada mantém unidades especializadas voltadas ao atendimento multidisciplinar de crianças com transtorno do neurodesenvolvimento na Região Metropolitana do Recife, a exemplo dos núcleos de atendimento nas clínicas Boa Viagem, Maciel Pinheiro e Madalena (IDs 243192305, 243192306, 243192307 e 243192309). Tais estabelecimentos dispõem de salas especializadas de integração sensorial, cozinhas terapêuticas e salas de estimulação psicomotora (ID 243192309). Além do aparato físico, a operadora comprovou nos autos a habilitação técnica e titulação dos profissionais integrantes de seus quadros em intervenções voltadas ao TEA, mediante certificados de pós-graduação e extensão em Análise do Comportamento Aplicada (ABA), integração sensorial, protocolo PECS, método TEACCH, Denver e manejo comportamental (IDs 243195150, 243192318, 243192316, 243195143, 243192313, 243192324, 243192311, 243192319, 243192320, 243195139, 243192322, 243195142, 243195148). Ademais, o relatório de ficha médica do usuário atesta a existência de reiteradas autorizações para sessões de psicoterapia e terapia ocupacional expedidas pela operadora (ID 214231594). A operadora jamais emitiu negativa de tratamento médico-ambulatorial em clínica credenciada. A resposta oferecida pela requerida perante a provocação administrativa e no processo explicitou que as especialidades médicas e ambulatoriais cobertas encontravam-se aptas para agendamento (ID 206822358). Cabia à parte autora, a teor do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil, a demonstração de inaptidão técnica ou de recusa injustificada dos profissionais da rede da operadora, ônus do qual não se desincumbiu. A mera preferência subjetiva da família por determinado estabelecimento particular não credenciado não obriga o plano de saúde a suportar custos externos quando a rede assistencial contratada está apta e à disposição para fornecer as terapias ambulatoriais. Por fim, no que concerne aos pleitos de terapias especiais como terapia aquática e musicoterapia, anoto que a ausência de previsão dessas modalidades no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e a ausência de demonstração cumulativa dos requisitos estipulados no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 afastam o dever de cobertura particular forçada, mormente ante a ampla oferta de fisioterapia motora, terapia ocupacional e fonoaudiologia assegurada em nível ambulatorial pela requerida. 2.5. Do dano moral Superada a análise da obrigação de fazer, examina-se a pretensão compensatória por danos morais. A controvérsia vertida nos autos derivou de divergência interpretativa acerca da extensão do contrato de plano de saúde em relação a atendimentos extracontratuais escolares e domiciliares e da prerrogativa da operadora de ofertar o tratamento em sua própria rede assistencial qualificada. Não houve prática de ato ilícito por parte da demandada, que agiu no exercício regular de direito ao defender a utilização de sua rede credenciada apta e a inexigibilidade de custeio de suporte pedagógico escolar. Ainda que se cogitasse de recusa indevida, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o Tema Repetitivo 1.365, consolidou a tese de que a recusa de cobertura não acarreta abalo moral presumido. No caso vertente, não se comprovou qualquer desdobramento extraordinário ou lesão concreta aos direitos de personalidade do infante ou de sua genitora decorrente da atuação da ré, que manteve seu sistema de agendamento disponível. Trata-se de divergência acerca dos limites da cobertura contratual e da indicação do prestador, situação insuscetível de configurar dano moral indenizável. A improcedência de todos os pleitos vestibulares é medida imperiosa. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial. Em razão da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor dos patronos da ré, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Suspendo, todavia, a exigibilidade das verbas sucumbenciais pelo prazo de 5 (cinco) anos, em decorrência do deferimento da gratuidade da justiça, ex vi do art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Cumpra-se o provimento de anotação de cadastro processual para que as futuras publicações e intimações destinadas à operadora ré sejam expedidas exclusivamente em nome do advogado Bruno Henrique de Oliveira Vanderlei, inscrito na OAB/PE nº 21.678 (ID 245855377). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado e cumpridas as diligências de praxe, arquivem-se os autos com a respectiva baixa na distribuição. Em caso de interposição de apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 dias (art. 1010, parágrafo primeiro do CPC) e, em seguida, remetam-se os autos ao TJPE, independentemente de juízo de admissibilidade (art. 1010, parágrafo terceiro do CPC). Informa-se às partes que o recurso de embargos infringentes, tal como existia no ordenamento jurídico anterior, foi extinto pelo Código de Processo Civil de 2015 (CPC/15). Adverte-se, no entanto, que a legislação processual vigente prevê penalidades severas para a utilização de recursos com o objetivo de rediscutir o mérito de uma causa já decidida ou com intuito manifestamente protelatório. A oposição de recurso que se revele manifestamente improcedente ou protelatório sujeitará a parte recorrente à condenação em multa de até 2% sobre o valor atualizado da causa, quando forem considerados manifestamente protelatórios (art. 1.026, § 2º, do CPC). Em caso de existirem custas/taxas judiciária inadimplidas por pessoa NÃO beneficiária de justiça gratuita, intime-se a parte devedora para que efetue o pagamento das mesmas no prazo de 15 dias, sob pena de multa (art. 22 da Lei 17.116/20) Consoante Provimento nº 003/2022 - CM , do Conselho da Magistratura, de 10 de março de 2022, publicado no DOE de 18.02.2022, edição 57/2022: 1 - Escoado o prazo acima sem reposta, se o débito for igual ou superior a R$ 4.000,00 (quatro mil reais), deverá ser emitida certidão do trânsito em julgado e planilha de cálculo à Procuradoria Geral do Estado, exclusivamente por meio do correio eletrônico [email protected], caso em que o expediente também deverá ser acompanhado de cópia do título executivo judicial (sentença exequenda e, se houver, acórdão), instrumentos procuratórios, atos constitutivos e outros documentos relevantes para o cumprimento de sentença, nos termos do art. 2º, VII, da Instrução Normativa nº 13, de 25 de maio de 2016, do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco. 2 - Escoado o prazo acima sem resposta, se débito for inferior a R$ 4.000,00 (quatro mil reais) determino, desde, já o encaminhamento das peças necessárias para o Comitê Gestor de Arrecadação do TJPE (art. 27, parágrafo terceiro da Lei 17.116/20) OLINDA, 29 de outubro de 2026 Juiz(a) de Direito
