Inteiro teor
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0864382-15.2025.8.15.2001 AUTOR: LIRIA FERNANDES DE MELO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por LIRIA FERNANDES DE MELO, qualificada nos autos, em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando a condenação da operadora a autorizar e custear o procedimento de Implante de Gerador para Neuromodulação Medular (SCS), com cobertura integral de todos os materiais (OPMEs) prescritos, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais). A autora, servidora pública de 58 anos de idade (ID 125548027), alegou ser portadora de doença degenerativa cervical grave, associada a cervicobraquialgia direita intensa, espondilodiscopatia cervical em C4-C5 e C5-C6, compressão osteofitária e degenerativa em C6-C7, além de artrodese prévia em C3-C4 e recidiva em C5-C6 (ID 125548032). Sustentou que o procedimento de neuromodulação medular foi indicado por seu médico assistente como única alternativa viável para o controle da dor neuropática crônica refratária, após o esgotamento de diversas abordagens terapêuticas convencionais, incluindo cirurgias anteriores e uso contínuo de opioides (ID 125548032). Relatou que a ré negou a cobertura contratual sob a justificativa de que o procedimento não atende aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e por impertinência técnica constatada em junta médica (ID 125548035). A tutela de urgência foi deferida para determinar a autorização e o custeio do procedimento e dos materiais (OPMEs) prescritos, no prazo de 30 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais) (ID 128104050). A promovida apresentou Contestação (ID 131353448), arguindo preliminar de ausência de comprovação de hipossuficiência financeira. No mérito, defendeu a legalidade da recusa contratual baseada no parecer desfavorável da junta médica instaurada nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, no não preenchimento dos critérios da Diretrizes de Utilização (DUT 39) e na ausência de urgência, além de refutar a configuração de danos morais e requerer a realização de perícia médica judicial. O feito foi distribuído e regularizado junto a este Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar (ID 125552294). Foi colhida a Nota Técnica nº 427447 do NatJus (ID 127440964), que concluiu de forma favorável à indicação clínica do procedimento para a paciente, destacando o respaldo científico da tecnologia e a refratariedade do quadro de dor crônica. A promovente apresentou Réplica (ID 136366584) e noticiou o cumprimento tardio da tutela de urgência pela ré, ocorrido em 04/02/2026 (ID 136331984), requerendo a execução da multa cominatória consolidada. O pedido de produção de prova pericial formulado pela ré foi indeferido ante a suficiência técnica da Nota Técnica do NatJus (ID 159495899). As partes apresentaram suas alegações finais (ID 160012593 e ID 161043815). É o relatório. Decido. DA IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA A promovida impugnou a concessão do benefício da gratuidade da justiça sob o argumento de que a autora, por ser servidora pública, possui rendimentos incompatíveis com a condição de hipossuficiência (ID 131353448). Contudo, a preliminar não merece prosperar. A autora coligiu aos autos comprovantes de rendimentos (ID 128048814 e ID 128048815) que demonstram que, embora possua remuneração bruta expressiva, sua renda líquida mensal encontra-se substancialmente comprometida por descontos obrigatórios e, notadamente, por empréstimos consignados contraídos para fazer frente a despesas pessoais e de saúde. O comprometimento de renda demonstrado evidencia a impossibilidade de suportar as custas processuais sem prejuízo de seu sustento e de sua família, preenchendo os requisitos do artigo 98 do Código de Processo Civil. Desse modo, rejeito a impugnação e mantenho o benefício da gratuidade da justiça deferido no ID 128104050. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A controvérsia reside em matéria predominantemente de direito, e os elementos fáticos necessários ao deslinde da causa já se encontram devidamente instruídos pela farta documentação médica, pelas peças processuais e, especialmente, pela manifestação técnica oficial emitida pelo órgão de apoio do Poder Judiciário. O Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário (NatJus) já se manifestou de forma exaustiva e imparcial sobre a adequação clínica e a imprescindibilidade do tratamento de neuromodulação medular à condição de saúde da autora (ID 127440964), conferindo ao juízo a necessária segurança técnica para a prestação jurisdicional, o que motivou o indeferimento da prova pericial (ID 159495899). Ressalte-se que a jurisprudência deste Tribunal consolidou o entendimento de que a nota técnica do NATJus é instrumento idôneo para fundamentar a decisão judicial em demandas de saúde. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCORPORADO NO SUS. CANABIDIOL 50MG/ML. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. IMPRESCINDIBILIDADE DO MEDICAMENTO NÃO COMPROVADA. PARECER DESFAVORÁVEL DO NATJUS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Francildo de Souza Santana contra sentença proferida pelo 2º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Pública Estadual, que julgou improcedente pedido de fornecimento do medicamento Canabidiol Prati-Donaduzzi 50mg/ml, não incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS), em ação ajuizada contra o Estado da Paraíba. O autor alega ser portador de epilepsia (CID: G40.2) e sustenta que os medicamentos disponíveis no SUS são ineficazes para o seu tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa em razão da prolação antecipada da sentença, antes do decurso do prazo para aditamento da petição inicial; (ii) analisar se o Estado da Paraíba deve ser compelido a fornecer o medicamento pleiteado, considerando a imprescindibilidade e a ineficácia dos fármacos disponibilizados pelo SUS. III. RAZÕES DE DECIDIR Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o autor já teve a oportunidade de juntar documentos adicionais para contestar o parecer técnico desfavorável do NATJUS. A sentença observou que a parte autora foi intimada a se manifestar e apresentar novos documentos médicos, os quais foram analisados pelo NATJUS, que manteve a recomendação desfavorável ao fornecimento do medicamento. O princípio do livre convencimento motivado (CPC, art. 371) autoriza o juiz a proferir julgamento antecipado quando os autos já contêm elementos suficientes para a formação de sua convicção, especialmente em casos que versam sobre matéria eminentemente de direito. No mérito, para o fornecimento de medicamentos não incorporados ao SUS, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 106, exige o preenchimento cumulativo dos seguintes requisitos: (i) laudo médico fundamentado comprovando a imprescindibilidade ou necessidade do medicamento e a ineficácia dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira do paciente para custear o tratamento; (iii) registro do medicamento na ANVISA. No caso concreto, o requisito da imprescindibilidade não foi atendido, pois o laudo médico apresentado não demonstrou, de forma clara e detalhada, a ineficácia dos medicamentos fornecidos pelo SUS, nem justificou de maneira suficiente a urgência ou necessidade do canabidiol para o tratamento da epilepsia do autor. Os pareceres técnicos do NATJUS, órgão de apoio ao Poder Judiciário, apontaram a ausência de informações sobre a falência terapêutica dos medicamentos disponibilizados pelo SUS, além de destacarem que as evidências científicas sobre o uso do canabidiol para epilepsias em adultos são limitadas. Em casos semelhantes, a jurisprudência tem reforçado que o parecer técnico desfavorável do NATJUS prevalece quando não infirmado por laudo médico detalhado e devidamente fundamentado. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o autor já teve a oportunidade de se manifestar e juntar documentos para contestar parecer técnico desfavorável. O fornecimento de medicamentos não incorporados ao SUS exige a comprovação da imprescindibilidade do fármaco e da ineficácia dos medicamentos disponíveis, por meio de laudo médico circunstanciado, sob pena de improcedência do pedido. (....) (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08008247520248157701, Relator: Gabinete 23 - Des. José Guedes Cavalcanti Neto, 2ª Câmara Cível) Dessa forma, estando a causa madura para julgamento, passo à análise do mérito. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a promovida Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico atua no mercado de consumo de assistência suplementar à saúde, enquadrando-se perfeitamente no conceito de fornecedora de serviços, ao passo que a promovente é destinatária final dos referidos serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Faz-se mister registrar a necessária distinção prática em relação ao entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça. A tese consolidada na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça afasta a incidência do microssistema de proteção ao consumidor exclusivamente aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, as quais operam em sistema fechado e sem finalidade lucrativa. No caso em tela, tratando-se de cooperativa médica comercial que disponibiliza planos de saúde de forma aberta ao mercado em geral, impõe-se a aplicação integral das garantias de ordem pública e interesse social do Código de Defesa do Consumidor. Sob essa perspectiva interpretativa, as cláusulas contratuais que importem limitações de cobertura assistencial devem ser examinadas com base no princípio da boa-fé objetiva, na equidade e na vulnerabilidade da consumidora, devendo as eventuais obscuridades ou ambiguidades contratuais ser interpretadas da forma mais favorável à aderente, com arrimo no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor e no artigo 423 do Código Civil. MÉRITO Da Obrigação de Fazer A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de custeio, pela operadora promovida, do procedimento de Implante de Gerador para Neuromodulação Medular (SCS), acompanhado das órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) prescritos para paciente acometida de doença degenerativa cervical grave com dor neuropática crônica refratária. A promovida fundamenta sua recusa administrativa na impertinência técnica apontada por junta médica e no não preenchimento dos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT 39) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A justificativa para a limitação assistencial baseada em critérios infralegais regulatórios não pode subsistir em face do ordenamento jurídico vigente. O artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui meramente uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde, servindo como patamar mínimo de cobertura obrigatória para as enfermidades listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. O Artigo 10 da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o Rol da ANS constitui uma “referência básica para os planos privados de assistência à saúde” (§ 12), sendo que a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto deve ser autorizada pela operadora, desde que preenchidos os critérios legais: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso em julgamento, o procedimento prescrito pelo neurocirurgião que acompanha a autora, Dr. Christian Diniz Ferreira (CRM/PB 6197), atende plenamente aos requisitos legais de cobertura obrigatória, preenchendo as condições cumulativas exigidas para a concessão da cobertura assistencial. Nesse prumo, a Nota Técnica NATJUS nº 427447 (ID 127440964) concluiu de forma favorável à procedência técnica da tecnologia solicitada. O órgão de apoio técnico do Poder Judiciário destacou expressamente que o implante de gerador de neuromodulação medular possui respaldo científico robusto na literatura médica contemporânea para o tratamento de dor neuropática crônica refratária, com benefícios documentados na redução da dor, melhora funcional e diminuição da dependência de opioides. A Nota Técnica ressaltou que a paciente apresenta histórico de falhas de múltiplas terapias conservadoras e intervencionistas (incluindo artrodese prévia, infiltrações, rizotomia e uso contínuo de analgésicos potentes), restando plenamente justificada a necessidade da tecnologia de exceção. Ademais, o parecer técnico do NatJus apontou que a negativa administrativa da operadora ré não especificou objetivamente qual critério técnico da Diretriz de Utilização (DUT) deixou de ser atendido, contrariando a boa prática assistencial e dificultando uma auditoria transparente. A instauração de junta médica administrativa desfavorável (ID 131354710) não tem o condão de afastar o controle jurisdicional, mormente quando o parecer do desempatador desconsidera o histórico de refratariedade da paciente e a manifestação técnica isenta do NatJus. Assim, verifica-se o atendimento aos critérios para a mitigação do caráter regulatório do Rol da ANS: a) Prescrição por médico assistente habilitado: o procedimento e as OPMEs específicas (ID 125548034) foram detalhadamente prescritos pelo neurocirurgião da autora, com relatório identificando a gravidade da cervicobraquialgia e a falha dos tratamentos anteriores (ID 125548032); b) Inexistência de alternativa terapêutica eficaz no Rol: a documentação clínica e a manifestação do NatJus demonstram que foram esgotadas as alternativas terapêuticas convencionais disponíveis, restando a neuromodulação medular como única opção viável para o controle da dor incapacitante; c) Comprovação de eficácia baseada em evidências científicas: o NatJus fundamentou sua conclusão favorável em sólida literatura médica baseada em evidências, indicando o benefício direto à saúde e à qualidade de vida da paciente; d) Registro na ANVISA: os materiais e o gerador de pulso implantável solicitados possuem registro ativo junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária, conforme demonstrado nas guias de autorização (ID 136226546). Verificado o dever de cobertura assistencial e a abusividade da recusa, a procedência do pedido de obrigação de fazer é medida de direito que se impõe, devendo ser confirmada a decisão de antecipação dos efeitos da tutela de urgência. Do Dano Moral A pretensão de reparação por danos morais fundamenta-se na recusa administrativa de cobertura do procedimento cirúrgico e no atraso para o cumprimento da decisão de antecipação da tutela de urgência por parte da operadora de saúde ré. Sem embargo do reconhecimento da ilegalidade e da abusividade da recusa técnica inicial da ré, a análise jurídica do caso indica que a situação fática não se revestiu de gravidade apta a gerar lesão aos direitos da personalidade da promovente. Para que surja o dever de indenizar, faz-se indispensável a demonstração concreta de que a recusa administrativa repercutiu na esfera íntima da segurada de forma extraordinária, gerando dor, sofrimento ou o agravamento de seu quadro de saúde, superando o mero dissabor decorrente do descumprimento de dever contratual. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1365, consolidou o entendimento pacífico de que a simples recusa de cobertura de procedimento médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elements que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. - Paradigma: REsp 2197574/SP No caso concreto, verifica-se que a negativa de cobertura, conquanto indevida, amparou-se em interpretação de cláusula contratual e nas Diretrizes de Utilização (DUT) editadas pela autarquia reguladora da saúde suplementar, o que configura controvérsia jurídica razoável, sem indício de intuito deliberado de ofensa aos direitos imateriais da paciente. Ademais, não restou demonstrado nos autos que a negativa administrativa tenha provocado o efetivo agravamento irreversível do estado de saúde da autora. A decisão liminar que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela foi proferida em 28 de novembro de 2025 (ID 128104050) e, embora tenha havido atraso no cumprimento, a ré procedeu à liberação e autorização integral do procedimento e das OPMEs em 04 de fevereiro de 2026 (ID 136226541), viabilizando o tratamento cirúrgico. Dessa forma, constatado que a recusa de cobertura foi sanada por força da tutela de urgência deferida e cumprida no curso do processo, e inexistindo prova documental de sofrimento psíquico extraordinário que exceda os contratempos inerentes aos litígios cotidianos, a rejeição da pretensão indenizatória por danos morais é medida que se impõe. Da Inaplicabilidade da Multa Cominatória (Astreintes) Considerando que a presente decisão de mérito confirma o direito da autora, mas a obrigação de fazer foi cumprida pela ré no curso da lide mediante a emissão das guias de autorização (ID 136226545 e ID 136226546), e não restou cabalmente comprovado o dolo manifesto da requerida em descumprir deliberadamente a ordem judicial, a execução ou a manutenção da multa cominatória torna-se desnecessária. Prevalece o entendimento de que a finalidade da astreinte é garantir o cumprimento específico da obrigação, a qual é reafirmada e tornada definitiva por esta sentença, eximindo-se a análise da execução dos valores pretéritos. A confirmação da obrigação de fazer pelo mérito supera a discussão acerca do provimento liminar, não havendo que se falar em condenação ao pagamento de multa. DISPOSITIVO ANTE O EXPOSTO, com base no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA anteriormente deferida no ID 128104050 e condenar a ré UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO na obrigação definitiva de autorizar e custear integralmente o procedimento de Implante de Gerador para Neuromodulação Medular (SCS), bem como todas as órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) prescritos (ID 125548034), honorários da equipe médica e despesas hospitalares, confirmando a validade das guias de autorização emitidas no curso da lide (ID 136226545 e ID 136226546) para fins de quitação integral, sem qualquer repasse de custos à beneficiária promovente. Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais, bem como afasto a incidência da multa cominatória (astreintes) fixada na decisão liminar. Em razão da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) à Autora e 2/3 (dois terços) ao Requerido, e aos honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) à Autora e 10% (dez por cento) ao Requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (Art. 85, § 2.º do CPC), sendo vedada a compensação (Art. 85, § 14 do CPC). Ante a concessão da justiça gratuita à parte autora, a exequibilidade dos ônus sucumbenciais fica sobrestada, de acordo com o Art. 98, § 3º, do CPC. P. R. I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou, se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o Réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 (quinze) dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivados os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB , datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito
