Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da Central de Agilização Processual Processo nº 0008472-63.2026.8.17.2480 AUTOR(A): JOSE EDSON NUNES DA SILVA, ALEXANDRE EDSON LIMA NUNES RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A SENTENÇA Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação de Danos Materiais e Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por JOSÉ EDSON NUNES DA SILVA, pessoa idosa com 85 anos de idade, civilmente interditada (Processo nº 0006057-44.2025.8.17.2480 perante a 2ª Vara de Família de Caruaru) e representada por seu curador judicial ALEXANDRE EDSON LIMA NUNES, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, todos devidamente qualificados nos autos (ID 242562021). O autor narrou ser beneficiário do plano individual denominado Seguro Saúde Multi Top Quarto, sob apólice nº 045544114267006 e registro na ANS sob o nº 8700180018, adimplindo pontualmente as contraprestações pecuniárias há mais de três décadas (ID 242562029, ID 242567169 e ID 242569598). Declarou ser portador de enfermidades crônicas graves, destacando-se transtorno neurocognitivo maior misto de etiologia vascular e degenerativa em estágio avançado (Doença de Alzheimer, CID F01.2 e G30, escores CDR 3 e FAST 7C/6E), amputação prévia de membro inferior direito em uso contínuo de cadeira de rodas, disfagia neurogênica grave com antecedente de macroaspiração pulmonar e pneumonite broncoaspirativa (CID J69.0), cardiopatia estrutural grave submetida a implante valvar transcateter (TAVI), além de diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão arterial e histórico de neoplasia prostática metastática com perda ponderal severa (ID 242567156, ID 242567157, ID 242567147 e ID 242567155). Diante do severo quadro clínico, os médicos assistentes neurologista e geriatra prescreveram plano de assistência contínua e multiprofissional composto por: fisioterapia neurofuncional (3 vezes por semana); fonoterapia com neuromodulação e eletroestimulação orofaríngea (3 vezes por semana); fisioterapia aquática/hidroterapia (2 vezes por semana); massoterapia domiciliar para alívio de contraturas e dor crônica (2 vezes por semana); acompanhamento nutricional domiciliar mensal; e acompanhamento médico periódico e exames cardiológicos especializados de ecocardiografia com doppler voltados ao monitoramento da prótese biológica valvar (TAVI) (ID 242567156, ID 242567157, ID 242567153 e ID 242567152). Foi expressamente contraindicado pelos profissionais médicos o deslocamento semanal do paciente até a Capital (Recife/PE), distante cerca de 140 km, ante a debilidade física acentuada, a ausência de marcha e o grave risco de descompensação clínica (ID 242567156). Sustentou a ocorrência de verdadeiro vazio assistencial no Município de Caruaru/PE, porquanto a ré não disponibiliza rede credenciada habilitada para os tratamentos prescritos, apresentando catálogo meramente formal e sem capacidade operativa real, como exemplificado pelo descredenciamento da clínica Acquafisio (ID 242569592). Relatou a recusa administrativa imotivada do custeio de procedimentos indispensáveis, negativas sistemáticas de reembolso de terapias domiciliares (ID 242569585, ID 242569588, ID 242569589, ID 242569590 e ID 242569591), a recusa do ecocardiograma sob a alegação de inexistência de cadastro do prestador junto ao CNES (ID 242569601), bem como o cancelamento abrupto de exame de videofluoroscopia previamente autorizado quando o paciente já se encontrava nas dependências hospitalares no Recife (ID 242569593). Denunciou, ainda, que a ré efetua reembolsos parciais mediante ordens de pagamento para saque presencial na boca do caixa em agência bancária, violando o regime patrimonial da curatela fixado judicialmente, que restringe a movimentação financeira à via eletrônica na conta da Caixa Econômica Federal (agência 3016, conta corrente nº 589767392-2) (ID 242562024 e ID 242567158). Postulou tutela provisória de urgência para determinar o custeio integral e contínuo do plano multidisciplinar e dos exames prescritos em Caruaru/PE, por meio dos prestadores particulares individualizados ou, subsidiariamente, em rede credenciada comprovadamente apta e disponível sem interrupção do cuidado, além de compelir a ré a realizar os pagamentos exclusivamente via transferência bancária na conta da curatela. Ao final, pugnou pela procedência dos pedidos para confirmar a tutela, condenar a demandada ao reembolso integral dos valores despendidos particularmente e ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), atribuindo à causa o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) (ID 242562021). Custas recolhidas no montante de R$ 364,06 (ID 243054905 e ID 243054908). Determinada a intimação prévia da demandada sobre o pedido liminar (ID 243138045), a operadora peticionou insurgindo-se contra a medida (ID 244518389 e ID 244518403). A decisão interlocutória de ID 249238578 deferiu em parte a tutela de urgência, impondo à demandada a obrigação de custear os procedimentos descritos na exordial no prazo de cinco dias, em sua rede credenciada ou mediante reembolso integral no prazo de até trinta dias acaso inexistisse prestador habilitado na comarca de domicílio do consumidor, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), consolidada no teto de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). A demandada apresentou contestação tempestiva (ID 246461034), acompanhada de documentos (ID 246461035 a ID 246461048). Arguiu preliminar de carência de ação por falta de pretensão resistida, asseverando a ausência de prévio requerimento formal na rede credenciada com base no RE 631.240 do STF. No mérito, alegou que o contrato foi firmado originariamente em 30/11/1993, antes da vigência da Lei nº 9.656/1998, e não foi adaptado (Tema 123 do STF e ADI 1931), repelindo a aplicação do rol da ANS. Defendeu a ausência de cobertura para atendimentos em regime domiciliar com base nas condições gerais da apólice e no artigo 12 da Lei nº 9.656/1998, qualificando o pleito como comodidade. Aduziu a licitude da recusa do ecocardiograma pela ausência de inscrição da clínica emitente no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Sustentou a falta de eficácia científica da hidroterapia e da massoterapia à luz da ADI 7.265 do STF e de notas técnicas do NATJus sobre autismo infantil. Ponderou que os reembolsos devem seguir estritamente as tabelas contratuais mediante prova de desembolso prévio, evocando a proteção do equilíbrio econômico-financeiro e do mutualismo, e negou a ocorrência de abalo moral à luz do Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. A parte autora ofertou réplica (ID 249473018), demonstrando a natureza padronizada da defesa, a prova cabal das negativas administrativas, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de trato sucessivo, a inoponibilidade de exigências cadastrais ao consumidor, a inocorrência de prova quanto à rede apta em Caruaru e a configuração do dano moral qualificado por agravamento clínico e macroaspiração. Juntou novos comprovantes probatórios (ID 249473023 e ID 249473026). O autor opôs embargos de declaração em face da decisão liminar (ID 249726516), bem como peticionou comunicando o descumprimento da tutela de urgência (ID 250343164), juntando cópia de telegrama remetido pela seguradora diretamente à pessoa do idoso interditado, contendo reiteração genérica da decisão sem indicação de prestadores (ID 250343166). Intimadas as partes sobre o interesse na dilação probatória, a ré postulou o julgamento antecipado da lide pela improcedência (ID 250548439) e o autor igualmente requereu o julgamento antecipado de mérito (ID 250327920). A ré noticiou a interposição de agravo de instrumento (ID 252640133 e ID 252640134). Instado a intervir, o Ministério Público do Estado de Pernambuco, por meio da 2ª Promotoria de Justiça Cível da Comarca de Caruaru, ofertou parecer fundamentado pela rejeição da preliminar e pela procedência integral dos pedidos exordiais (ID 254197721). Vieram os autos conclusos para sentença. RELATADOS.DECIDO. Do julgamento antecipado do mérito O feito comporta julgamento imediato no estado em que se encontra, com fulcro no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a controvérsia instaurada recai sobre matéria estritamente de direito e fático-documental, mostrando-se desnecessária a produção de outras provas em audiência ou por perícia técnica. Com efeito, as próprias partes dispensaram expressamente a dilação probatória e pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (ID 250548439 e ID 250327920), estando o caderno processual suficientemente instruído por relatórios médicos contemporâneos, guias de regulação, comprovantes fiscais e comunicações administrativas. Da preliminar de carência de ação Rejeita-se a preliminar de carência de ação por suposta ausência de pretensão resistida arguida pela demandada. A alegação de que a operadora não recebeu solicitações de cobertura ou de que não emitiu recusas é frontalmente infirmada pelas cartas-resultado emitidas pela própria seguradora e carreadas à inicial (ID 242569585, ID 242569588, ID 242569589, ID 242569590 e ID 242569591), as quais estampam negativas formais e peremptórias com fundamentação expressa. Além disso, a ré confessou em sua peça de bloqueio que localizou em seu sistema informatizado os pedidos de reembolso formulados pela família do autor (ID 246461034), adentrando de forma combativa no mérito da controvérsia ao sustentar a legalidade das recusas. Ademais, a invocação por analogia da tese firmada no Recurso Extraordinário nº 631.240 do Supremo Tribunal Federal revela-se manifestamente impertinente, visto que aquele paradigma cuida com exclusividade de concessão originária de benefícios previdenciários de direito público em face do Instituto Nacional do Seguro Social. Em tema de saúde suplementar e relação de consumo, incide com primazia o princípio constitucional da inafastabilidade do controle jurisdicional (artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal), máxime quando configurada resistência inequívoca à pretensão posta em juízo. Presente, portanto, o binômio necessidade e adequação a consubstanciar o legítimo interesse processual. Do regime jurídico aplicável: incidência do Código de Defesa do Consumidor e eficácia sobre o vínculo de trato sucessivo A relação jurídica estabelecida entre os litigantes qualifica-se como relação de consumo, subsumindo-se aos ditames da Lei Federal nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), na esteira do entendimento cristalizado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A demandada arguiu como fato impeditivo a circunstância de o contrato ter sido pactuado em 30 de novembro de 1993, invocando o Tema 123 da repercussão geral do Supremo Tribunal Federal (RE 948.634/RS) para sustentar a inaplicabilidade de qualquer parâmetro protetivo da Lei nº 9.656/1998 e do rol de coberturas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ID 246461034). Ocorre que a celebração originária da avença em período anterior ao diploma regulatório setorial não confere salvo-conduto à operadora para estipular cláusulas abusivas que desnaturem o objeto contratual. O contrato de seguro e plano de saúde possui natureza relacional e de trato sucessivo, renovando-se periodicamente no tempo mediante a contraprestação pecuniária paga de modo ininterrupto e reajustado pelo consumidor, como comprovam os boletos mensais quitados nos autos (ID 242567169 e ID 242569598). A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça consolidou a premissa de que a operadora de saúde pode até estabelecer quais patologias estão cobertas no pacto, mas jamais pode restringir a espécie de tratamento, medicamento ou método que o profissional médico habilitado reputar indispensável para a sobrevida ou estabilização da enfermidade. Nesse sentido, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça assentou a abusividade da interferência da operadora na indicação técnica do profissional responsável pela condução terapêutica: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO FREMANEZUMABE (AJOVY) PARA MIGRÂNEA CRÔNICA. USO AMBULATORIAL. LEI N. 14.454/2022. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.1. A instância ordinária apreciou a taxatividade mitigada do rol da ANS com fundamento no art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998 (Lei 14.454/2022), reconhecendo a indicação médica e a natureza ambulatorial do uso do fármaco.2. Medicação intravenosa ou injetável, administrada sob supervisão direta de profissional habilitado, não se caracteriza como tratamento domiciliar, enquadrando-se como uso ambulatorial ou medicação assistida, não incidindo a exclusão do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998.3. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento com registro na ANVISA, prescrito pelo médico assistente para moléstia coberta, não competindo à operadora interferir na escolha da terapêutica, especialmente quando atendidos os critérios legais do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998.Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.211.739/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, julgado em 31/8/2026, DJEN de 3/9/2026.) EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO FREMANEZUMABE (AJOVY) PARA MIGRÂNEA CRÔNICA. USO AMBULATORIAL. LEI N. 14.454/2022. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.1. A instância ordinária apreciou a taxatividade mitigada do rol da ANS com fundamento no art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998 (Lei 14.454/2022), reconhecendo a indicação médic a e a natureza ambulatorial do uso do fármaco.2. Medicação intravenosa ou injetável, administrada sob supervisão direta de profissional habilitado, não se caracteriza como tratamento domiciliar, enquadrando-se como uso ambulatorial ou medicação assistida, não incidindo a exclusão do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998.3. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento com registro na ANVISA, prescrito pelo médico assistente para moléstia coberta, não competindo à operadora interferir na escolha da terapêutica, especialmente quando atendidos os critérios legais do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998.Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.211.739/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, julgado em 31/8/2026, DJEN de 3/9/2026.) Sob esse prisma, as doenças que acometem o demandante (transtorno neurocognitivo de etiologia mista/Alzheimer, CID F01.2 e G30; cardiopatia grave com implante valvar, síndrome de imobilidade e disfagia orofaríngea) ostentam inequívoca cobertura no contrato, sendo a demência mista e suas manifestações funcionais eventos cobertos (ID 246461043 e ID 246461035). Logo, coberta a patologia, é nula de pleno direito, por abusividade flagrante (artigo 51, inciso IV e parágrafo 1º, inciso II, do CDC), qualquer cláusula contratual limitativa que exclua ou esvazie o tratamento multidisciplinar prescrito pelos médicos assistentes. Ademais, no campo infralegal, o próprio artigo 13 da Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece que as diretrizes normativas garantidoras de atendimento integral aplicam-se aos planos celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/1998. Do vazio assistencial em Caruaru e da obrigatoriedade de custeio integral O ponto nodal da lide cinge-se à recusa de fornecimento do tratamento prescrito no domicílio do paciente (Caruaru/PE) e à deficiência estrutural da rede credenciada local. A prova documental carreada aos autos demonstra que o autor é pessoa com 85 anos de idade, acamada e cadeirante em razão de amputação de membro inferior direito, acometida por demência mista severa (CDR 3), associada a disfagia neurogênica grave com episódio comprovado de macroaspiração e infecção respiratória (ID 242567147 e ID 242567155), portadora de prótese valvar cardíaca e dor neuropática crônica (ID 242567156 e ID 242567157). Os laudos médicos emitidos pelo neurologista Dr. Igor Bruscky (CRM/PE 15.602, RQE 3.185) e pelo geriatra Dr. Daniel Gama e Silva (CRM/PE 20.878, RQE 3.933) prescreveram plano terapêutico urgente e contínuo, composto por fisioterapia neurofuncional (3 vezes semanais), fonoterapia com neuromodulação e eletroestimulação (3 vezes semanais), hidroterapia/fisioterapia aquática (2 vezes semanais), massoterapia domiciliar analgésica (2 vezes semanais), acompanhamento nutricional mensal e monitoramento cardiológico especializado (ID 242567156, ID 242567157, ID 242567153 e ID 242567152). Em pronunciamento categórico, o neurologista assistente registrou a contraindicação formal de deslocamento semanal até Recife/PE: "Não recomendo o deslocamento semanal do paciente ao Recife (reside no município de Caruaru, distante cerca de 140km do Recife) para realização das terapias, devendo realizar as mesmas no município de residência." (ID 242567156, pág. 2). Essa circunstância fática e técnica restou incontroversa nos autos, não tendo a seguradora ré apresentado qualquer contraprova médica apta a desconstituir a imperiosa necessidade de atendimento em Caruaru/PE ou a viabilidade de submeter o enfermo a viagens semanais de mais de duzentos e oitenta quilômetros (ida e volta). Diante dessa premissa, incumbia à demandada demonstrar de maneira concreta, individualizada e idônea que dispunha, em sua rede referenciada no Município de Caruaru/PE, de profissionais e clínicas efetivamente aptos, habilitados e disponíveis para receber o paciente de imediato nas modalidades e técnicas especializadas prescritas (artigo 373, inciso II, do CPC c/c artigo 6º, inciso VIII, do CDC). Contudo, a demandada limitou-se a invocar alegações genéricas de que mantém rede credenciada ampla, citando decisões judiciais de processos estranhos à lide e colacionando notas de resposta que descredenciaram prestadores históricos locais (como a clínica Acquafisio e profissionais fonoaudiólogos) (ID 246461034). A ré não apontou um único prestador em Caruaru habilitado em eletroestimulação de deglutição, piscina terapêutica com guincho de transferência acessível para amputados ou serviço especializado em demência e monitoramento de TAVI. Diante da inequívoca inexistência de prestador credenciado na localidade de domicílio do beneficiário associada à impossibilidade médica de locomoção, impõe-se à operadora o dever de assegurar e custear integralmente o tratamento por meio de profissionais e instituições particulares na comarca onde reside o consumidor, sem incidência de tabelas de reembolso limitativas. Sobre a matéria, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça consolidou que a ausência ou indisponibilidade de profissionais aptos na localidade de residência impõe o reembolso integral das despesas efetuadas com prestadores particulares: EMENTA: RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIO DE FIXAÇÃO. EQUIDADE. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO NA APELAÇÃO. PRECLUSÃO E COISA JULGADA MATERIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA (RAIO DE 10 KM). INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.1. O sistema processual brasileiro é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, sendo permitido ao magistrado, como destinatário da prova, indeferir diligências inúteis ou protelatórias quando os elementos documentais constantes nos autos forem suficientes para o julgamento antecipado da lide (art. 355, I, do CPC). Inexiste cerceamento de defesa quando a instrução probatória é considerada prescindível diante da prescrição do médico assistente.2. A jurisprudência desta Corte Superior é consolidada no sentido de que é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada a indisponibilidade ou insuficiência de prestador apto na rede conveniada dentro da área de abrangência geográfica do contrato.3. Na espécie, o Tribunal de origem, amparado nas provas documentais e na prescrição médica, concluiu que a rede credenciada não possuía clínicas aptas a realizar o tratamento pelo método ABA dentro do raio de 10 km da residência da criança parâmetro considerado essencial para a viabilidade da terapia. Assim, determinou o custeio integral em prestadores particulares ante a falha no atendimento pela operadora.4. Estando o acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência do STJ quanto à preclusão de matérias decididas, à ausência de cerceamento de defesa por provas suficientes e ao dever de reembolso integral por deficiência da rede, incide o óbice da Súmula 83/STJ.5. A incidência de óbices sumulares processuais inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.6. Recurso especial desprovido. (REsp n. 2.254.518/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 25/5/2026, DJEN de 1/6/2026.) EMENTA: RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIO DE FIXAÇÃO. EQUIDADE. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO NA APELAÇÃO. PRECLUSÃO E COISA JULGADA MATERIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA (RAIO DE 10 KM). INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.1. O sistema processual brasileiro é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, sendo permitido ao magistrado, como destinatário da prova, indeferir diligências inúteis ou protelatórias quando os elementos documentais constantes nos autos forem suficientes para o julgamento antecipado da lide (art. 355, I, do CPC). Inexiste cerceamento de defesa quando a instrução probatória é considerada prescindível diante da prescrição do médico assistente.2. A jurisprudência desta Corte Superior é consolidada no sentido de que é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada a indisponibilidade ou insuficiência de prestador apto na rede conveniada dentro da área de abrangência geográfica do contrato.3. Na espécie, o Tribunal de origem, amparado nas provas documentais e na prescrição médica, concluiu que a rede credenciada não possuía clínicas aptas a realizar o tratamento pelo método ABA dentro do raio de 10 km da residência da criança parâmetro considerado essencial para a viabilidade da terapia. Assim, determinou o custeio integral em prestadores particulares ante a falha no atendimento pela operadora.4. Estando o acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência do STJ quanto à preclusão de matérias decididas, à ausência de cerceamento de defesa por provas suficientes e ao dever de reembolso integral por deficiência da rede, incide o óbice da Súmula 83/STJ.5. A incidência de óbices sumulares processuais inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.6. Recurso especial desprovido. (REsp n. 2.254.518/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 25/5/2026, DJEN de 1/6/2026.) De igual modo, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça já assentou o dever de reembolso integral quando inexistente credenciado apto no município do beneficiário: EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PRESTADORES CONVENIADOS NO MUNICÍPIO DO AUTOR. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NESTA CORTE SUPERIOR. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9º da RN nº 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 2. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.226.835/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025.) EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PRESTADORES CONVENIADOS NO MUNICÍPIO DO AUTOR. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NESTA CORTE SUPERIOR. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9º da RN nº 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 2. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.226.835/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025.) Afastam-se expressamente os argumentos defensivos calcados em notas técnicas de Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJus) que tratam de terapia ABA, equoterapia e métodos voltados ao transtorno do espectro autista em crianças. O paciente em julgamento é homem de 85 anos com demência grave e risco iminente de morte por aspiração pulmonar; as técnicas de eletroestimulação e reabilitação constituem metodologias de intervenção das ciências fonoaudiológica e fisioterapêutica, inseridas no plano terapêutico médico para preservar a deglutição e as funções vitais mínimas. Quanto à massoterapia domiciliar, não se cuida de procedimento com intuito estético ou mero conforto supérfluo, mas de conduta estritamente analgésica e de manejo motor/comportamental, prescrita pelo médico neurologista para conter as dores crônicas musculoesqueléticas decorrentes da síndrome de imobilidade permanente e amputação (ID 242567153), com evolução clínica positiva documentalmente demonstrada pelo relatório do profissional assistente (ID 249473023). No tocante ao ecocardiograma com doppler colorido para monitoramento da prótese biológica (TAVI), a recusa fundada na suposta ausência de registro da clínica Fontenele no CNES na data do evento revela-se abusiva e nula (ID 246461034 e ID 242569601). Exigências puramente formais e cadastrais de ordem sanitária-administrativa dirigidas aos estabelecimentos perante o Ministério da Saúde são absolutamente inoponíveis ao consumidor vulnerável. O exame foi realizado por médico especialista em ambiente ambulatorial regular, emitindo-se nota fiscal de serviços com recolhimento tributário (NFS-e nº 76, ID 242569602), sendo manifestamente ilegítimo transferir ao segurado o ônus de controle fiscalizatório atribuível aos órgãos estatais e às operadoras de saúde. Por conseguinte, a ré deve custear e manter de forma contínua e integral o tratamento médico e multiprofissional do autor no Município de Caruaru/PE, nos exatos termos indicados pelos médicos assistentes. Do regime de pagamento: respeito ao estatuto protetivo da curatela Assiste inteira razão ao autor no tocante à forma de operacionalização dos pagamentos e reembolsos. Consta demonstrado que o promovente foi interditado judicialmente perante a 2ª Vara de Família e Registro Civil da Comarca de Caruaru (autos nº 0006057-44.2025.8.17.2480), tendo o Juízo da Curatela determinado expressamente que os recursos pertencentes ao incapaz devem ser movimentados única e exclusivamente por meio eletrônico, em conta corrente a ele vinculada na Caixa Econômica Federal (agência 3016, conta corrente nº 589767392-2) (ID 242562024 e ID 242567167). A conduta da seguradora de emitir ordens de pagamento com necessidade de saque físico na boca do caixa, com prazo de resgate exíguo e mesclando dados cadastrais, além de atentar contra a dignidade de quem cuida de um idoso em estado terminal no leito, afronta o mandamento judicial de proteção do incapaz. Dessa forma, todos os pagamentos e reembolsos devidos ao autor devem ser promovidos exclusivamente por meio de transferência bancária eletrônica direta na conta da curatela (Caixa Econômica Federal, agência 3016, conta corrente nº 589767392-2), ou mediante pagamento direto aos prestadores de serviços, sob pena de ineficácia do ato liberatório e cominação de penalidades coercitivas. Da reparação material: ressarcimento integral dos valores comprovados Configurada a ilicitude das negativas administrativas de cobertura e a ocorrência de vazio assistencial na localidade de domicílio do beneficiário, exsurge o dever da seguradora de ressarcir integralmente os danos materiais suportados pelo promovente. O cálculo dos valores a serem indenizados deve abranger a totalidade das despesas médicas, terapêuticas e de diagnóstico comprovadamente despendidas pelo autor e documentadas nos autos (a exemplo das despesas com fonoaudiologia, fisioterapia, reavaliação nutricional, massoterapia, ecocardiograma de R$ 350,00 e exame de videofluoroscopia de R$ 600,00 custeado particularmente após cancelamento indevido no ID 242569593), decotando-se os valores que já tenham sido efetivamente quitados por meio de ressarcimento administrativo. Os valores deverão ser corrigidos monetariamente a partir da data de cada desembolso e acrescidos de juros de mora legais a contar da citação. Dos danos morais: configuração do abalo anímico qualificado à luz do Tema 1.365 do STJ No tocante à pretensão indenizatória extrapatrimonial, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou tese vinculante no julgamento do Tema 1.365 dos Recursos Especiais Repetitivos: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." A tese fixada pelo Tribunal da Cidadania afasta a presunção automática de dano moral pela mera recusa, exigindo a demonstração no caso concreto de elementos adicionais que revelem agravamento significativo da angústia, aflição e abalo à dignidade do segurado. No caso dos autos, a prova coligida evidencia a presença de elementos fáticos concretos de extrema gravidade que ultrapassam em muito o mero dissabor contratual. Em primeiro lugar, o paciente conta com 85 anos de idade e é portador de demência grave e amputação, ostentando condição de extrema vulnerabilidade biológica e jurídica. Em segundo lugar, a recusa de cobertura das sessões de fonoaudiologia para reabilitação da deglutição, ocorrida no início do ano de 2026, resultou em efetivo agravamento do estado clínico, materializado em severo episódio de macroaspiração pulmonar e broncopneumonia aspirativa que culminou em internação hospitalar de urgência com risco concreto à vida do paciente em fevereiro de 2026 (ID 242567147). Em terceiro lugar, a conduta desidiosa da ré infligiu ao paciente e à sua família desgastes inaceitáveis, consubstanciados no cancelamento imotivado da autorização de exame de videofluoroscopia quando o paciente idoso e cadeirante já havia percorrido mais de cento e quarenta quilômetros em rodovia para comparecer ao hospital na Capital, sendo constrangido a pagar o procedimento de forma particular na hora do atendimento (ID 242569593). Com efeito, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça consagra que a recusa indevida de cobertura em contexto de agravamento de sofrimento psíquico e debilidade física do segurado configura dano moral indenizável: EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RECUSA INDEVIDA. CARÁTER EMERGENCIAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. 1. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 2. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.198.552/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 9/5/2025.) EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RECUSA INDEVIDA. CARÁTER EMERGENCIAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. 1. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 2. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.198.552/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 9/5/2025.) Identificado o dever de indenizar, passa-se à fixação do montante reparatório com aplicação do método bifásico preconizado pelo Superior Tribunal de Justiça. Na primeira fase, considerando o grupo de casos análogos relativos à recusa indevida de assistência médica com repercussão gravosa à higidez e dignidade do paciente enfermo, adota-se o valor básico de referência em patamar condizente com a jurisprudência. Na segunda fase, sopesam-se as circunstâncias concretas do caso em julgamento: a idade avançada do autor (85 anos); sua condição de vulnerabilidade absoluta decorrente de amputação e quadro demencial avançado; a ocorrência de complicação respiratória grave com risco de morte decorrente do atraso e recusa das terapias; a conduta reiteradamente obstrutiva da demandada; e a capacidade econômico-financeira de grande porte da seguradora ré. Diante de tais vetores, afigura-se proporcional, razoável e pedagógico acolher integralmente o montante postulado na exordial no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), quantia que atende à tríplice finalidade compensatória, punitiva e preventiva sem propiciar enriquecimento sem causa. A correção monetária sobre o valor da indenização por danos morais incidirá a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ). No tocante aos juros de mora legais e à atualização monetária nas relações privadas, aplica-se a disciplina estatuída pela Lei Federal nº 14.905/2024, em vigor desde 30 de agosto de 2024. A correção monetária dar-se-á pela variação do IPCA (artigo 389, parágrafo único, do Código Civil) e os juros moratórios equivalerão à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC) deduzida a taxa do IPCA, na forma do artigo 406 do Código Civil, computados a partir da citação válida por se tratar de responsabilidade contratual (artigo 405 do Código Civil). Da fixação das medidas coercitivas e resolução dos incidentes As astreintes arbitradas na decisão interlocutória de ID 249238578 destinaram-se a compelir a demandada ao cumprimento da determinação liminar. Diante da recalcitrância e da documentação colacionada no ID 250343164 e ID 250343166, que atesta o envio de telegrama meramente formal sem efetivo agendamento ou custeio das terapias prescritas, confirma-se a incidência da penalidade. Nos termos do artigo 537, caput e parágrafo 1º, do Código de Processo Civil, confirma-se a multa diária para a fase de cumprimento de sentença no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, majorando-se o limite de consolidação para R$ 30.000,00 (trinta mil reais), valor compatível com a elevada expressão do bem jurídico tutelado (a vida e a integridade de pessoa hipervulnerável) e com a envergadura econômica da seguradora, sem prejuízo de eventual elevação superveniente ou adoção de medidas sub-rogatórias (artigo 536, § 1º, do CPC), tais como bloqueio judicial de ativos via Sisbajud para pagamento direto dos prestadores indicados. Com o julgamento do mérito exauriente por esta sentença, restam prejudicados os embargos de declaração de ID 249726516 opostos em face da decisão liminar, estando todas as questões omissas integralmente supridas e disciplinadas no presente provimento. Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA PETIÇÃO INICIAL, para: a) CONFIRMAR E TORNAR DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA, condenando a ré BRADESCO SAÚDE S/A na obrigação de fazer consistente em custear integral e continuamente, no Município de Caruaru/PE, todo o plano terapêutico multidisciplinar prescrito ao autor JOSÉ EDSON NUNES DA SILVA por seus médicos assistentes, compreendendo: fisioterapia neurofuncional (3 vezes semanais); fonoterapia com neuromodulação e eletroestimulação da deglutição (3 vezes semanais); fisioterapia aquática/hidroterapia (2 vezes semanais); massoterapia domiciliar analgésica (2 vezes semanais); acompanhamento nutricional domiciliar mensal; e exames cardiológicos especializados de acompanhamento e controle do implante valvar transcateter (TAVI), inclusive ecocardiografia bidimensional com doppler; b) DETERMINAR que os atendimentos acima citados sejam prestados no domicílio do paciente para as modalidades compatíveis e expressamente recomendadas pelos médicos assistentes (fonoterapia, fisioterapia neurofuncional, massoterapia e nutrição), e em clínica especializada na cidade de Caruaru/PE para a fisioterapia aquática/hidroterapia e exames de monitoramento do TAVI; c) DETERMINAR que o custeio seja realizado preferencialmente por pagamento direto aos prestadores particulares indicados pelo autor ou, havendo indisponibilidade técnica na rede, mediante reembolso integral e irrestrito dos valores cobrados pelos profissionais assistentes de confiança da família, sem aplicação de limites ou tabelas de tarifação contratual; d) DETERMINAR que a substituição de qualquer dos profissionais ou instituições particulares somente poderá ocorrer se a ré comprovar documentalmente a indicação de prestador credenciado estabelecido em Caruaru/PE, detentor de habilitação técnica comprovada para a respectiva terapia especializada e com agenda concreta disponível para início imediato dos atendimentos, permanecendo sob ônus da demandada o custeio integral dos prestadores particulares em curso até o efetivo início do atendimento pelo prestador substituto; e) DETERMINAR que todo e qualquer pagamento e reembolso devido em favor do autor seja realizado exclusivamente mediante transferência bancária eletrônica direta na conta corrente vinculada à curatela perante a Caixa Econômica Federal (agência 3016, conta corrente nº 589767392-2), vedada a expedição de ordens de pagamento para saque presencial sob pena de ineficácia da quitação; f) FIXAR MULTA DIÁRIA para a hipótese de descumprimento de qualquer dos preceitos condenatórios acima no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), consolidada até o montante limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), com esteio nos artigos 536 e 537 do Código de Processo Civil, sem prejuízo da adoção de medidas executivas atípicas como o bloqueio via Sisbajud; g) CONDENAR a demandada ao ressarcimento integral a título de danos materiais de todos os valores comprovadamente despendidos de forma particular pelo autor com as terapias multidisciplinares e exames médicos prescritos e indevidamente recusados (incluindo o ecocardiograma de R$ 350,00 e a videofluoroscopia de R$ 600,00), devidamente atualizados pelo IPCA a contar da data de cada desembolso e acrescidos de juros de mora legais (taxa Selic decotado o IPCA) a contar da citação, decotando-se importâncias comprovadamente já reembolsadas no âmbito administrativo; h) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com correção monetária pelo IPCA a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e juros de mora na forma do artigo 406 do Código de Civil (taxa Selic menos IPCA, nos termos da Lei 14.905/2024) computados a partir da citação válida. Condeno a demandada ao pagamento das custas processuais remanescentes e ao reembolso das custas adiantadas pelo autor, bem como ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo equitativamente em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos moldes do artigo 85, §§ 8º e 8º-A, do Código de Processo Civil. Comunique-se ao relator do Agravo de Instrumento nº 0026258-57.2026.8.17.9000 o teor da presente sentença de mérito para as providências cabíveis. Publique-se exclusivamente em nome do advogado THIAGO PESSOA ROCHA (OAB/PE 29.650) em relação à demandada e em nome da advogada LUCIANA PIMENTEL (OAB/PE 37.256) em relação à parte autora. Intimem-se as partes e dê-se ciência ao Ministério Público. Transitada em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. Caruaru/PE, data e assinatura eletrônicas. ÍCARO NOBRE FONSECA Juiz de Direito
