Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA RECÉM-NASCIDA. SUSPEITA DE SEPSE. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA MÉDICA. INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 12, INCISO V, ALÍNEA “C”, E 35-C, DA LEI Nº 9.656/1998. ILICITUDE DA RECUSA. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES CUSTEADAS PELOS GENITORES. REEMBOLSO INTEGRAL. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO PREVISTA EM TABELA INTERNA DA OPERADORA. DISTINÇÃO ENTRE LIVRE ESCOLHA DE PRESTADOR NÃO CREDENCIADO E IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE DECORRENTE DE NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PRINCÍPIOS DA REPARAÇÃO INTEGRAL, DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA VEDAÇÃO AO BENEFÍCIO DECORRENTE DO PRÓPRIO INADIMPLEMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente, em parte, pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares, para condenar operadora de plano de saúde ao ressarcimento dos valores despendidos com internação e tratamento de urgência, limitando o reembolso aos valores previstos em tabela interna da operadora. A recorrente sustenta que a negativa de cobertura em situação emergencial obrigou seus representantes legais a suportarem integralmente os custos do tratamento, postulando o reembolso integral das despesas comprovadamente desembolsadas.
II. TEMA EM DEBATE
2.1. Aferir se a negativa de cobertura de internação e tratamento em situação de emergência, sob fundamento de carência contratual, é ilícita diante da incidência dos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, da Lei nº 9.656/1998; e
2.2. Avaliar se, reconhecida a recusa indevida da operadora, o reembolso das despesas médico-hospitalares deve ocorrer de forma integral ou se pode ser limitado aos valores previstos em tabela interna do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.1. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998.
3.2. O conjunto probatório evidencia quadro clínico grave, com suspeita de sepse, alteração do nível de consciência e risco potencial de instabilidade vital, circunstâncias que justificaram a imediata internação em unidade de terapia intensiva.
3.3. A situação caracteriza hipótese de emergência médica, conforme parecer do Natjus, impondo cobertura obrigatória após o prazo máximo legal de carência de vinte e quatro horas, nos termos do que dispõem os artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, da Lei nº 9.656/1998.
3.4. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em carência contratual mostrou-se ilícita, por contrariar a disciplina legal aplicável aos atendimentos emergenciais e colocar em risco a integridade física e a vida da beneficiária.
3.5. A impossibilidade de utilização da rede credenciada decorreu diretamente da recusa indevida da operadora, circunstância que afastou qualquer hipótese de livre escolha dos prestadores de serviço pelos representantes legais da beneficiária.
3.6. Em casos de inadimplemento contratual da operadora de plano de saúde, o reembolso das despesas suportadas pelo consumidor não se sujeita aos limites estabelecidos para hipóteses ordinárias de utilização voluntária de serviços não credenciados, impondo-se a reparação integral dos prejuízos comprovados.
3.7. A limitação do ressarcimento aos valores constantes de tabela interna unilateralmente elaborada pela operadora, nesse caso, viola os princípios da boa-fé objetiva, da reparação integral e da vedação ao comportamento contraditório.
IV. DISPOSITIVO E TESE
4. Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento:
1. A cobertura de tratamento e internação em situação de urgência ou emergência é obrigatória após o prazo máximo legal de carência de vinte e quatro horas, nos termos do que dispõem os artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, da Lei nº 9.656/1998. 2. A negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde caracteriza inadimplemento contratual e impõe o reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas pelo beneficiário. 3. A limitação do ressarcimento por tabela interna da operadora não se aplica quando a utilização de serviços não credenciados decorre da própria recusa ilícita de cobertura. 4. O princípio da reparação integral impede que a operadora obtenha vantagem decorrente do próprio inadimplemento contratual.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, caput, 12, V, “c”, e 35-C; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, III, 46 e 47; CC, arts. 186 e 927.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula 608; TJGO, Apelação Cível nº 0295904-59.2015.8.09.0051, Rel. Des. Itamar de Lima, j. 15.12.2017; TJGO, Apelação/Reexame Necessário nº 0376105-45.2013.8.09.0136, Rel. Des. Guilherme Gutemberg Isac Pinto, j. 28.09.2018; TJGO, Apelação Cível nº 0082674-35.2013.8.09.0137, Rel. Des. Carlos Alberto França, j. 22.06.2018; TJGO, Apelação Cível nº 0342087-44.2014.8.09.0174, Rel. Des. Marcus da Costa Ferreira, j. 19.08.2019; TJGO, Apelação Cível nº 5494149-57.2017.8.09.0051, Rel. Des. Carlos Alberto França, j. 30.01.2019; TJGO, Agravo de Instrumento nº 5522485-59.2019.8.09.0000, Rel. Des. Elizabeth Maria da Silva, j. 31.10.2019.
PODER JUDICIÁRIO
Tribunal de Justiça do Estado de Goiás
APELAÇÃO CÍVEL Nº
: 5822010-61.2025.8.09.0051 COMARCA : GOIÂNIA APELANTE : CECÍLIA RAMOS MARRA APELADO : MAIS SAÚDE PLANO DE SAÚDE LTDA