Inteiro teor
33ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, Edson Queiroz, FORTALEZA - CE - CEP: 60811-690 Nº DO PROCESSO: 0210948-69.2023.8.06.0001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: MARCIO IGOR TEOFILO GASPAR DE OLIVEIRA REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA LIMINAR COM PRECEITO COMINATÓRIO proposta por MÁRCIO IGOR TEÓFILO GASPAR DE OLIVEIRA contra a UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., alegando que é beneficiário de plano de saúde mantido pela parte ré e que foi diagnosticado com neoplasia de bexiga - CID-10 C67, com neobexiga ortotópica intestinal, necessitando realizar autocateterismo por tempo indeterminado para esvaziamento vesical, prevenção de infecções e proteção do trato urinário superior, a fim de evitar perda da função renal e outros agravamentos de saúde (ID 118213863; ID 118213862; ID 118213864). Para reforçar sua alegação, aponta como causa de pedir que houve prescrição médica para uso contínuo de cateter de poliuretano com revestimento hidrofílico pronto para uso, calibre 12F, SpeedCath Compact Masculino 12F, na quantidade de 10 unidades por dia, totalizando 300 unidades por mês, em caráter contínuo e por tempo indeterminado, sendo o material necessário para facilitar o autocateterismo, reduzir contaminações e evitar episódios de infecção urinária, perda de função renal e risco à vida (ID 118213863; ID 118213862; ID 118213864). Aduziu que, apesar da necessidade clínica comprovada, a operadora negou administrativamente o fornecimento do material solicitado, sob o fundamento de que a sonda para cateterização vesical intermitente não estaria elencada no rol da ANS e, por isso, não seria de cobertura obrigatória (ID 118213865). Sustentou a abusividade da negativa, a incidência do Código de Defesa do Consumidor, a proteção constitucional do direito à vida e à saúde e a existência de previsão legal específica no art. 10-B, da Lei nº 9.656/98. Ao final, pediu a concessão da tutela de urgência e, no mérito, a procedência dos pedidos para condenar a ré ao fornecimento do material prescrito, 300 unidades/mês, por tempo indeterminado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), além das verbas sucumbenciais (ID 118213863). A requerida apresentou contestação, sustentando que o autor é beneficiário de contrato coletivo por adesão na modalidade Multiplan Coletivo por Adesão com Apartamento e que o material postulado possui natureza de insumo descartável, de uso domiciliar, autoadministrado e sem necessidade de internação para sua utilização (ID 118211371). Defendeu que o contrato não prevê cobertura para insumos domiciliares e que o plano de saúde não poderia ser compelido a assumir obrigação ilimitada de fornecimento de materiais, sob pena de desequilíbrio contratual e violação à mutualidade (ID 118211371). Para isso, argumentou que a assistência domiciliar que não substitui internação hospitalar depende de previsão contratual ou negociação entre as partes, invocando regulamentação da ANS. Alegou, ainda, que o produto indicado não estaria no rol da ANS, que haveria outras marcas ou alternativas disponíveis, que o SUS teria incorporado cateter hidrofílico em determinadas hipóteses e que eventual condenação deveria, subsidiariamente, limitar-se ao tratamento/obrigação de fazer, com apresentação periódica de relatórios médicos e eventual coparticipação do beneficiário (ID 118211371). Por fim, requereu a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a imposição de condicionantes ao fornecimento. Inicialmente, a tutela de urgência foi indeferida, em razão da ausência, naquele momento, de elementos considerados necessários para a análise da cobertura contratual e legal. Posteriormente, em juízo de retratação, após a juntada de documentação complementar e reavaliação do conjunto probatório, foi deferida tutela provisória para determinar que a ré fornecesse, no prazo de 2 dias, o cateter de poliuretano com revestimento hidrofílico pronto para uso calibre 12F, SpeedCath Compact Masculino 12F, na quantidade de 10 unidades por dia, 300 unidades por mês, até ulterior deliberação, sob pena de multa diária (ID 118213832). A parte ré informou o cumprimento da liminar e juntou guia de autorização referente ao material/serviço solicitado (ID 118213843; ID 118213842). Posteriormente, a parte autora informou que a liminar estava sendo cumprida, requerendo o prosseguimento da ação (ID 118213857). Em decisão saneadora, foi reconhecida a qualidade de consumidor da parte autora e sua hipossuficiência técnica e jurídica, com aplicação da inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, bem como foram as partes intimadas para eventual composição e especificação de provas, advertindo-se quanto à possibilidade de julgamento antecipado do mérito (ID 170816785). A parte autora requereu o julgamento procedente da ação, reiterando que o material possui cobertura expressamente prevista no art. 10-B, da Lei nº 9.656/98 (ID 178547225). É o que havia a relatar. Passo a decidir. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, pois a controvérsia é predominantemente documental, os fatos essenciais estão suficientemente demonstrados nos autos e não há necessidade de produção de prova oral ou pericial para o deslinde da causa. A questão médica central está comprovada por relatórios e requisições subscritos por profissional habilitado, e a negativa administrativa da operadora também consta dos autos (ID 118213862; ID 118213864; ID 118213865). Além disso, a própria evolução processual demonstra que a controvérsia se concentrou na obrigatoriedade jurídica de cobertura do material prescrito. O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de cateter de poliuretano com revestimento hidrofílico pronto para uso, indicado por médico assistente para paciente diagnosticado com neoplasia de bexiga, com necessidade de autocateterismo por tempo indeterminado, sob o argumento de se tratar de insumo de uso domiciliar, não previsto no rol da ANS ou no contrato. Em outras palavras, deve-se definir se, diante da prescrição médica, da gravidade do quadro clínico, da relação de consumo e da previsão normativa aplicável, é abusiva a negativa da operadora e se deve ser confirmada a obrigação de fornecimento do material. A relação jurídica discutida nos autos é de consumo. O contrato de plano de saúde firmado entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, ressalvadas as hipóteses de autogestão, que não se verificam no caso. O consumidor de serviço de assistência à saúde encontra-se em posição de vulnerabilidade técnica e informacional perante a operadora, especialmente quando a controvérsia envolve avaliação de pertinência terapêutica, necessidade clínica e interpretação de cláusulas contratuais restritivas. Por essa razão, incidem os arts. 6º, I, III, IV, VI e VIII, 14, 47 e 51, do Código de Defesa do Consumidor. A proteção à vida, à saúde e à segurança, a informação adequada, a vedação de práticas abusivas, a interpretação mais favorável ao consumidor e a nulidade de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada são parâmetros indispensáveis para a solução da lide. A decisão saneadora, inclusive, já reconheceu expressamente a qualidade de consumidor do autor e determinou a inversão do ônus da prova em seu favor (ID 170816785). Também se aplicam ao caso os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da preservação da finalidade contratual. O contrato de plano de saúde não pode ser interpretado de modo a esvaziar sua função essencial, que é assegurar assistência à saúde quando o beneficiário dela necessita. Embora seja lícito às operadoras estabelecerem limites contratuais compatíveis com a legislação de regência, tais limites não podem frustrar tratamento ou material indispensável ao manejo de doença coberta, sobretudo quando a restrição implica risco concreto de agravamento do quadro clínico. No caso dos autos, MÁRCIO IGOR TEÓFILO GASPAR DE OLIVEIRA demonstrou ser beneficiário de plano de saúde da ré e apresentou documentação médica indicando diagnóstico de neoplasia de bexiga, com neobexiga ortotópica intestinal, havendo necessidade de autocateterismo por tempo indeterminado para esvaziamento vesical, prevenção de infecções e proteção do trato urinário superior (ID 118213863; ID 118213862; ID 118213864). A prescrição médica especificou o uso contínuo do cateter de poliuretano com revestimento hidrofílico pronto para uso, calibre 12F, SpeedCath Compact Masculino 12F, na quantidade de 10 unidades diárias, totalizando 300 unidades mensais (ID 118213863; ID 118213842). A prova documental juntada aos autos é coerente, suficiente e convergente. A inicial descreve de modo detalhado o quadro clínico e a necessidade do material, fazendo referência expressa à finalidade terapêutica do cateter, qual seja, permitir o esvaziamento vesical seguro, reduzir risco de contaminação e prevenir complicações urinárias e renais graves (ID 118213863). Os documentos médicos anexados confirmam a existência de doença grave e a necessidade de autocateterismo contínuo, sem que a ré tenha produzido prova técnica capaz de infirmar a adequação da prescrição médica (ID 118213862; ID 118213864). Por sua vez, a própria negativa administrativa da operadora confirma o fato constitutivo central da demanda: a parte autora solicitou o fornecimento do material e a ré recusou a cobertura. A negativa foi fundamentada no entendimento de que a sonda para cateterização vesical intermitente e materiais complementares não estariam previstos no rol da ANS, não sendo, segundo a operadora, de cobertura obrigatória (ID 118213865). Portanto, não há controvérsia relevante quanto à existência do contrato, da solicitação, da prescrição e da recusa. A divergência é jurídica: saber se a recusa é lícita. O art. 10-B, da Lei nº 9.656/98 dispõe que cabe às operadoras de planos privados de assistência à saúde, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade. A norma evidencia opção legislativa clara: determinados materiais relacionados a eliminação urinária e intestinal, quando necessários ao tratamento do beneficiário, não podem ser recusados apenas porque utilizados fora do ambiente hospitalar. A tese defensiva de que o material é domiciliar não afasta, por si só, a obrigação de cobertura. No presente caso, o uso domiciliar decorre da própria natureza do tratamento prescrito e da necessidade de continuidade do cuidado. Não se trata de mero item de conveniência ou conforto, mas de insumo diretamente vinculado à preservação da saúde urinária do autor, à prevenção de infecção e à proteção da função renal, conforme documentação médica (ID 118213862; ID 118213864). A distinção entre ambiente hospitalar e domiciliar não pode ser manejada como barreira absoluta quando o material é indispensável à terapêutica prescrita e possui vinculação direta com doença coberta pelo plano. Também não prospera o argumento de ausência de previsão no rol da ANS. O rol de procedimentos e eventos em saúde não pode ser interpretado de forma a negar tratamento essencial ou material necessário indicado por médico assistente, especialmente quando há base legal específica e quando a exclusão conduziria à inutilidade prática da cobertura da própria doença. A função regulatória do rol não autoriza a operadora a substituir a avaliação médica individualizada por juízo administrativo restritivo, tampouco legitima negativa que exponha o paciente a agravamento evitável. A ré defende que o produto indicado teria marca específica e que existiriam alternativas. Contudo, não produziu prova técnica idônea que demonstrasse equivalência terapêutica concreta entre o material prescrito e eventual substituto, nem demonstrou que outro insumo seria igualmente adequado ao quadro clínico do autor. Ao contrário, limitou-se a alegações genéricas sobre disponibilidade no mercado, uso domiciliar e ausência no rol, sem desconstituir a justificativa médica constante dos autos (ID 118211371). Diante da inversão do ônus da prova reconhecida no saneamento, incumbia à operadora demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, o que não ocorreu (ID 170816785). No âmbito da assistência à saúde suplementar, a escolha terapêutica cabe ao médico assistente, que acompanha o paciente e detém melhores condições técnicas para indicar o material adequado ao tratamento. A operadora pode realizar controle administrativo e auditoria, mas não pode, sem base técnica suficiente, recusar material essencial à realização do procedimento indicado, sobretudo quando a recusa se apoia apenas em leitura restritiva do contrato ou do rol regulatório. Confrontando os argumentos das partes, entendo que deve prevalecer o direito do autor à continuidade do tratamento prescrito. A negativa administrativa foi abusiva porque se limitou a invocar ausência no rol da ANS, sem enfrentar adequadamente a indicação médica, a gravidade do quadro clínico, a finalidade do material e a previsão legal de fornecimento de insumos dessa natureza. A cláusula ou interpretação contratual que afasta material indispensável ao tratamento de doença coberta coloca o consumidor em desvantagem exagerada e restringe obrigação inerente à própria finalidade do contrato. Além disso, a urgência e a essencialidade do material já foram reconhecidas no curso do processo quando da concessão da tutela provisória, que determinou o fornecimento do cateter em 2 dias, sob pena de multa (ID 118213832). Embora decisão liminar não vincule o julgamento final, os fundamentos então adotados permanecem válidos diante da ausência de prova superveniente capaz de modificá-los. A jurisprudência dos tribunais reforça essa conclusão ao reconhecer que, havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento ou material no rol da ANS ou em cláusula contratual restritiva, quando o insumo é indispensável ao tratamento de doença coberta. Também se consolidou o entendimento de que a operadora não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento mais adequado ao paciente, especialmente em hipóteses de doença grave e risco de agravamento clínico. Em casos semelhantes envolvendo cateterismo vesical intermitente e sondas com revestimento hidrofílico, tem-se reconhecido a obrigatoriedade de fornecimento quando comprovada a necessidade terapêutica e a recusa injustificada. Quanto ao dano moral, a recusa indevida de cobertura de material essencial a paciente portador de doença grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual. No caso, a negativa não envolveu simples divergência burocrática ou atraso pontual sem repercussão relevante. Tratava-se de paciente com neoplasia de bexiga, com necessidade de autocateterismo contínuo por tempo indeterminado, sujeito a risco de infecção, perda de função renal e agravamento do quadro clínico caso privado do material prescrito (ID 118213863; ID 118213862; ID 118213864). A conduta da ré agravou situação de vulnerabilidade e impôs ao autor angústia, insegurança e necessidade de judicialização para obtenção de insumo essencial. A lesão extrapatrimonial, portanto, decorre da própria natureza da conduta e de suas circunstâncias concretas. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de enfermidade grave e risco à saúde, compromete a tranquilidade, a dignidade e a integridade psíquica do consumidor, configurando dano moral indenizável. No arbitramento da indenização, devem ser observados os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a gravidade da conduta, a condição das partes, o caráter compensatório para a vítima e pedagógico para o fornecedor, sem gerar enriquecimento indevido. Considerando a gravidade da enfermidade, a essencialidade do material, a indevida resistência administrativa e a necessidade de ajuizamento da ação para obtenção da cobertura, reputo adequado fixar a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor compatível com a extensão do dano e com a função preventiva da responsabilidade civil. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS formulados por MÁRCIO IGOR TEÓFILO GASPAR DE OLIVEIRA em face de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., para: 1. Confirmar a tutela provisória anteriormente deferida e condenar a parte ré à obrigação de fazer consistente em fornecer ao autor, de forma contínua, CATETER DE POLIURETANO COM REVESTIMENTO HIDROFÍLICO PRONTO PARA USO, CALIBRE 12F, SPEEDCATH COMPACT MASCULINO 12F, na quantidade de 10 unidades por dia, totalizando 300 unidades por mês, ou outro material equivalente apenas se houver expressa concordância do médico assistente, enquanto perdurar a prescrição médica e a necessidade clínica do tratamento. 2. Determinar que a parte ré mantenha o fornecimento do material sem limitação de prazo, valor máximo ou quantidade, devendo ser apresentado pelo autor, a cada quatro meses, relatório médico atualizado para comprovação da continuidade da necessidade terapêutica, vedada a interrupção unilateral do fornecimento enquanto houver prescrição médica válida. 3. Condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescidos de correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento e juros moratórios fixados de acordo com a taxa SELIC desde a citação, deduzido o IPCA do período. 4. Confirmar, no que couber, a multa fixada na tutela provisória para hipótese de descumprimento da obrigação de fazer, sem prejuízo de posterior adequação do valor pelo Juízo, nos termos dos arts. 536 e 537 do Código de Processo Civil, caso se mostre insuficiente ou excessiva. Diante da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação, conforme o art. 85, §§ 2º e 3º, inciso I, do Código de Processo Civil, observados os critérios de zelo profissional, lugar de prestação do serviço, natureza e importância da causa, trabalho realizado e tempo exigido. Os honorários devidos à Defensoria Pública deverão ser destinados ao Fundo de Apoio e Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado do Ceará - FAADEP, conforme requerido. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Certificado o trânsito em julgado do presente feito, deem-se baixa na distribuição e arquivem-se os autos. FORTALEZA, data de inserção no sistema. Juiz(a) de Direito Assinatura Digital
