Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 12ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8001484-85.2026.8.05.0001 Órgão Julgador: 12ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: ANTONIO DOS SANTOS BARRETTO JUNIOR Advogado(s): CARLOS ALBERTO BATISTA NEVES FILHO (OAB:BA22199) REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE16983) SENTENÇA ANTONIO DOS SANTOS BARRETTO JUNIOR propôs ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de danos materiais e compensação por danos morais contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, aduzindo ser beneficiário de plano de saúde de abrangência nacional (ID 537347192, pág. 15). Relatou que foi diagnosticado com neoplasia maligna de próstata (CID C61) de alto risco (ID 542354932, pág. 3). Em razão da gravidade da doença, o médico assistente indicou a realização urgente de prostatavesiculectomia radical laparoscópica por técnica robótica, acompanhada de linfadenectomia pélvica e retroperitoneal (ID 542354932, pág. 2). Contudo, a operadora ré negou a cobertura dos procedimentos e da internação no Hospital Nove de Julho, em São Paulo, sob a justificativa de que o estabelecimento não integrava a rede credenciada do plano (ID 537347192, pág. 21). O feito tramitou inicialmente perante o Juizado Especial de Defesa do Consumidor, onde foi deferida tutela provisória de urgência determinando a autorização e o custeio do procedimento (ID 537347192, pág. 42). Diante da inércia da operadora e da progressão da enfermidade, o autor realizou a cirurgia com recursos próprios no dia 13 de dezembro de 2025 (ID 537599312). Posteriormente, o Juízo do Juizado Especial declinou da competência por verificar que o proveito econômico pretendido superava o teto daquele sistema (ID 189743280). Com a redistribuição dos autos a este Juízo da Vara de Relações de Consumo, o autor emendou a petição inicial, efetuou o recolhimento das custas processuais devidas (ID 537599311) e comprovou o desembolso total de R$ 91.000,00 para a realização particular do ato cirúrgico (ID 537599309). A ré apresentou Contestação alegando a legitimidade da recusa contratual, sob o fundamento de que o Hospital Nove de Julho não pertencia à sua rede conveniada para a modalidade do plano do autor (ID 542354920). Sustentou a ausência de mora de sua parte, aduzindo a falta de intimação pessoal válida antes da data da cirurgia e a impossibilidade fática de cumprimento (ID 554816459). Argumentou também a inexistência de ato ilícito a ensejar indenização por danos materiais e morais, pugnando pela improcedência dos pleitos. O autor apresentou Réplica refutando as teses da defesa e reiterando a abusividade da restrição de rede em caso de tratamento oncológico de urgência (ID 542387282). A Decisão saneadora de ID. 555175979 rejeitou a perda do objeto, converteu a pretensão em perdas e danos, fixou os pontos controvertidos e deferiu a inversão do ônus da prova em favor do consumidor. A ré requereu a realização de prova pericial (ID 558361323), a qual foi indeferida pelo Juízo por ser considerada desnecessária ao deslinde da matéria controvertida (ID 558420307). Intimadas as partes, o autor pugnou pelo julgamento antecipado do mérito (ID 558260668). É o relatório. Decido. As alegações preliminares da ré quanto à perda superveniente do objeto da obrigação de fazer e a suposta falta de interesse processual foram integralmente apreciadas e rejeitadas na decisão saneadora (ID 555175979). Com efeito, a realização do procedimento cirúrgico por meios próprios, em caráter particular, motivada pelo descumprimento da medida liminar por parte da operadora de saúde, não acarreta a extinção da demanda sem julgamento do mérito. Trata-se de hipótese em que a obrigação de fazer converte-se em perdas e danos, por meio do correspondente ressarcimento financeiro das despesas médicas suportadas pelo autor, nos moldes autorizados pelo artigo 499 do Código de Processo Civil. Ademais, verifica-se que o pressuposto de desenvolvimento regular do processo foi regularmente atendido com a emenda da petição inicial e a quitação integral das custas processuais calculadas sobre o valor atualizado da causa (ID 537599311), estando o processo maduro para julgamento antecipado nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. No mérito, a relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que o autor se enquadra na condição de destinatário final do serviço de assistência médica oferecido de forma contínua pela operadora ré. Desse modo, a responsabilidade civil da ré é de natureza objetiva, fundada na teoria do risco do empreendimento, respondendo independentemente de culpa por defeitos relativos à prestação de seus serviços, nos termos do artigo 14 do CDC. O cerne da controvérsia reside na abusividade da negativa de cobertura dos procedimentos de Prostatavesiculectomia Radical Laparoscópica (código TUSS 31201148), Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica (código TUSS 30914140) e Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica (código TUSS 30914159), prescritos pela via robótica para o tratamento de adenocarcinoma de próstata, bem como da respectiva internação no Hospital Nove de Julho. O autor comprovou a gravidade do seu estado clínico por meio de biópsia que confirmou a existência de neoplasia maligna prostática com Gleason 7 (3+4) e padrão cribriforme presente (ID 542354932, pág. 3), além de exame de ressonância magnética que apontou classificação PI-RADS 4 (ID 542354932, pág. 5). A gravidade e a necessidade da pronta intervenção cirúrgica foram atestadas por relatório médico subscrito pelo urologista assistente (ID 542354932, pág. 2). A operadora ré sustentou a legitimidade da recusa unicamente na alegação de que o Hospital Nove de Julho não integra a rede credenciada do plano de saúde do autor (ID 542354920). Contudo, em virtude da inversão do ônus da prova estabelecida no saneamento do feito (ID 555175979), incumbia à ré demonstrar, de forma clara, que disponibilizou ao consumidor alternativas viáveis e tempestivas de prestadores credenciados, na mesma localidade ou em região de fácil acesso, aptos a realizar as cirurgias sob a mesma técnica robótica e com os materiais recomendados pelo médico assistente. A ré não se desincumbiu desse encargo de prova. Limitou-se a afirmar de forma genérica que possui ampla rede referenciada (ID 542354920), sem apontar objetivamente um único estabelecimento ou profissional credenciado que pudesse atender prontamente ao autor nas mesmas condições técnicas de segurança. O contrato de assistência à saúde pode estabelecer as enfermidades cobertas, mas não pode delimitar a terapêutica, os exames ou a técnica cirúrgica escolhida pelo médico especialista para buscar a cura do paciente. Desse modo, havendo cobertura para a neoplasia de próstata, mostra-se abusiva a exclusão da técnica robótica recomendada como a mais adequada para reduzir riscos de sequelas e preservar a integridade física do autor. Ademais, a restrição pura e simples à rede credenciada, sem a demonstração de alternativas equivalentes e prontas para o atendimento de patologia oncológica de severa gravidade, coloca o consumidor em situação de desvantagem exagerada, esvaziando o objeto essencial do pacto de assistência à saúde. A recusa injustificada de cobertura frustra a legítima expectativa de proteção do contratante, ensejando a declaração de abusividade do ato à luz do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Diante da recusa indevida da operadora de saúde e do descumprimento reiterado da tutela de urgência deferida na origem, o autor viu-se compelido a custear integralmente o tratamento com recursos particulares para preservar a sua integridade física. O autor comprovou a realização do ato cirúrgico no dia 13 de dezembro de 2025 (ID 537599312) e efetuou a demonstração dos pagamentos realizados no montante de R$ 91.000,00, composto pelas seguintes verbas: a) o pagamento de R$ 65.000,00 relativos aos honorários da equipe cirúrgica e anestésica, comprovado por relatório de honorários do Instituto de Laparoscopia e Robótica (ID 542356592, pág. 2) e pela respectiva nota fiscal de serviços médicos emitida pela empresa Coelho e Coelho Serviços Médicos Ltda. (ID 189725678); b) o pagamento de R$ 26.000,00 correspondentes às despesas de internamento e taxas hospitalares, conforme orçamento e carta-acordo da tesouraria do Hospital Nove de Julho (ID 189725675, pág. 98) e comprovante de quitação da transação de pagamento de pacote hospitalar (ID 189725679). Tendo em vista que o desembolso particular ocorreu em razão direta da recusa indevida de cobertura administrativa e do descumprimento da ordem judicial, a ré tem a obrigação de indenizar integralmente os prejuízos materiais sofridos pelo autor. Desse modo, o reembolso não se limita a tabelas internas da operadora, devendo corresponder à totalidade do valor comprovadamente despendido pelo consumidor para a preservação de sua saúde.Vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS . ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998 . EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2 . O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida . 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos . (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020 RSTJ vol. 260 p. 349) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL . SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE . REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7 .4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ . 2. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 3 . O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico. 4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459 .849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022) .Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1959248 SP 2021/0288555-6, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 09/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/09/2024) Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONVERSÃO EM PERDAS E DANOS. REEMBOLSO INTEGRAL . IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE EXCESSO DE EXECUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I . Caso em exame Agravo de Instrumento interposto contra decisão que rejeitou impugnação ao cumprimento de sentença, determinando o prosseguimento da execução com base em reembolso integral de despesas médicas custeadas pela parte autora, após negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é possível a conversão da obrigação de fazer (autorização de procedimento cirúrgico) em perdas e danos, com imposição de reembolso; (ii) definir se o ressarcimento deve se limitar aos valores da tabela contratual ou ocorrer de forma integral; (iii) verificar a ocorrência de excesso de execução por ausência de memória discriminada . III. Razões de decidir 3. A obrigação de fazer reconhecida em sentença transitada em julgado, consistente no custeio de procedimento médico, admite conversão em perdas e danos quando inviabilizada a tutela específica, nos termos dos arts. 499 e 509 do CPC, sendo o reembolso expressão do resultado prático equivalente . 4. A negativa indevida de cobertura configura ato ilícito, impondo à operadora o dever de reparação integral, não sendo aplicável a limitação de reembolso à tabela contratual, restrita às hipóteses de livre escolha do prestador pelo beneficiário. 5. O reembolso integral evita o enriquecimento sem causa da operadora e assegura a efetividade da tutela jurisdicional, em consonância com os arts . 186 e 927 do Código Civil e a jurisprudência consolidada do STJ. 6. A alegação de excesso de execução não se sustenta diante da ausência de demonstração analítica do valor reputado correto, em descumprimento ao art. 525, § 4º e § 5º, do CPC, subsistindo integralmente o montante executado . IV. Dispositivo e tese 7. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido. Tese de julgamento: "1 . A obrigação de fazer consistente no custeio de tratamento médico pode ser convertida em perdas e danos, mediante reembolso integral, quando inviável o cumprimento específico em razão de negativa indevida da operadora. 2. O reembolso integral das despesas médicas é devido quando a realização do procedimento decorre de recusa ilícita de cobertura, não se aplicando a limitação à tabela contratual. 3 . A alegação de excesso de execução exige demonstração discriminada do valor controvertido, sob pena de rejeição da impugnação." Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 499, 509, 515, I, 525, §§ 4º e 5º; CC, arts. 186 e 927 . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.439.068/SP. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10464356120258110000, Relator.: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Data de Julgamento: 09/04/2026, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2026) A recusa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico essencial para patologia oncológica onera excessivamente o consumidor em momento de extrema fragilidade física e psicológica. A conduta da ré, ao negar a assistência para cirurgia de câncer de próstata, agravou de forma considerável a aflição, a angústia e o sofrimento emocional inerentes ao próprio diagnóstico da doença grave, restando caracterizado o dano moral. O dano moral, em hipóteses de injustificada recusa de cobertura de tratamento médico de urgência, decorre da própria gravidade do fato e da violação do dever de assistência, sendo desnecessária a prova de dor profunda. No mesmo entendimento jurisprudencial: OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Plano de saúde . Sentença de parcial procedência. Apelação da ré. Desacolhimento. Negativa de cobertura sob argumento de não estar previsto no rol da ANS . Incidência do CDC. Súmulas 100 do TJSP e 469 do STJ. Autor diagnosticado com "neoplasia maligna de próstata". Existência de indicação médica para o procedimento cirúrgico "prostatovesiculectomia radical robótica e linfadenectomia retroperitoneal robótica" . Aplicação das Súmulas 102 e 96 deste Tribunal de Justiça. Caráter taxativo do rol da ANS. Questão superada pela vigência da Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9 .656/98 e passou a considerar o rol exemplificativo. Dano moral. Manutenção. Doença grave com necessidade de procedimento cirúrgico pela técnica robótica . Valor da indenização não se mostra exorbitante e sim adequado ao dano sofrido, sem provocar enriquecimento ilícito e suficiente para impedir a reincidência. Sentença mantida. Honorários majorados. RECURSO DESPROVIDO . (TJ-SP - Apelação Cível: 10051023220248260038 Araras, Relator.: Benedito Antonio Okuno, Data de Julgamento: 13/02/2025, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/02/2025) EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA . EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. ENTENDIMENTO DO STJ. DANO MATERIAL COMPROVADO . RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO PELO EXAME. DANO MORAL DEMONSTRADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. VALOR QUE RESPEITA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE . SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-PR 00072519620258160026 Campo Largo, Relator.: Fernanda Bernert Michielin, Data de Julgamento: 03/02/2026, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 04/02/2026) Para a quantificação da indenização por danos morais, devem ser sopesadas as circunstâncias do caso, tais como o porte financeiro da operadora ré, a gravidade da doença, o grau de sofrimento do autor, a extensão do dano e o caráter pedagógico e punitivo da condenação, de modo a evitar o enriquecimento sem causa. Sendo assim, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pedido na petição inicial atende aos princípios de razoabilidade e proporcionalidade aplicáveis à espécie. Ante o exposto, confirmo os efeitos da tutela de urgência concedida no curso do feito e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: 1. Condenar a ré CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL ao pagamento, a título de ressarcimento por danos materiais, da quantia de R$ 91.000,00 (noventa e um mil reais), com correção monetária a partir do desembolso, acrescida de juros de mora de 1% ao mês contados desde a data da citação; 2. Condenar a ré CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL ao pagamento, a título de compensação por danos morais, da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária partir do arbitramento acrescida de juros de mora de 1% ao mês contados desde a data da citação; Sobre os valores devidos, os juros de mora e a correção monetária deverão observar a aplicação da taxa Selic (REsp 1.795.982/SP) até a geração de efeitos da Lei 14.905/24, quando então a atualização monetária será feita pelo IPCA (art. 389, p. único, Código Civil), e os juros moratórios pela Selic, deduzido o IPCA (art. 406, p. único, Código Civil). Condeno a ré ao pagamento das custas processuais finais e de honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro em 15% sobre o valor total da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Certificado o trânsito em julgado e ausentes pendências de custas processuais, arquivem-se os autos com as devidas baixas. P.R.I.C. SALVADOR - REGIÃO METROPOLITANA/BA, 19 de junho de 2026. Elke Figueiredo Schuster Juíza de Direito Auxiliar
