Inteiro teor
Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Amapá 7º Juizado Especial Cível de Macapá Rua Claudomiro de Moraes, s/nº, Novo Buritizal, Macapá - AP - CEP: 68903-971 Balcão Virtual: https://us02web.zoom.us/j/8898259568 Processo Nº.: 6092600-03.2025.8.03.0001 (PJe) Ação: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) Incidência: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: RAVENA LUISA DOS SANTOS BENTES REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA I. RELATÓRIO. Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38 da Lei nº 9.099/1995. II. FUNDAMENTAÇÃO. a) Da competência. Rejeito a preliminar de incompetência. No caso concreto, a controvérsia não demanda a realização de prova pericial, pois os elementos constantes dos autos são suficientes para o julgamento da lide. A parte autora juntou laudo médico, no qual o profissional atesta, de forma clara e objetiva, a necessidade dos procedimentos solicitados em razão das sequelas decorrentes da cirurgia bariátrica. Portanto, as provas documentais produzidas são suficientes para a formação do convencimento do Juízo e desnecessária é a realização de perícia médica. Nesse sentido: E M E N T A DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO. AUSÊNCIA DE ANÁLISE DE RECURSO INOMINADO . EFEITOS INTEGRATIVOS COM JULGAMENTO IMEDIATO. POSSIBILIDADE. EMBARGOS ACOLHIDOS. RECURSO INOMINADO . PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. NEGATIVA DE COBERTURA . CARÁTER FUNCIONAL E TERAPÊUTICO COMPROVADO. APLICAÇÃO DO TEMA 1.069 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA . RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de Declaração opostos contra acórdão que deixou de analisar recurso inominado interposto pela requerida, em demanda na qual se discute a obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, tendo a sentença julgado parcialmente procedente o pedido para impor a cobertura dos procedimentos e afastar o dano moral . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve omissão no acórdão quanto à apreciação do recurso da requerida; (ii) estabelecer se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, das cirurgias indicadas como reparadoras após bariátrica. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão é omisso ao não apreciar recurso regularmente interposto, o que autoriza o acolhimento dos embargos de declaração para integração do julgado. 4. A economia processual e a celeridade dos Juizados Especiais autorizam o julgamento imediato do recurso omitido no próprio acórdão integrativo . 5. A prova documental é suficiente para o deslinde da controvérsia, afastando a alegação de complexidade e a necessidade de perícia. 6. O valor da causa, em obrigação de fazer sem liquidez imediata, não afasta a competência do Juizado Especial . 7. As cirurgias pós-bariátricas indicadas possuem caráter reparador, pois visam corrigir sequelas funcionais decorrentes de perda ponderal significativa. 8. O Tema 1 .069 do STJ estabelece a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos reparadores indicados por médico assistente, não vinculando o julgador ao parecer da junta médica da operadora. 9. A negativa baseada em caráter estético não prevalece diante da comprovação de dermatites, limitação funcional e necessidade clínica dos procedimentos. IV . DISPOSITIVO E TESE 10. Embargos de declaração acolhidos. Recurso improvido. Tese de julgamento: 1 . Os embargos de declaração devem ser acolhidos quando o acórdão deixa de apreciar recurso regularmente interposto. 2. É possível o julgamento imediato do recurso omitido em atenção aos princípios da celeridade e economia processual. 3 . Cirurgias plásticas pós-bariátricas com finalidade funcional possuem natureza reparadora e devem ser cobertas pelos planos de saúde. 4. O parecer de junta médica da operadora não vincula o julgador, prevalecendo a indicação do médico assistente quando amparada por prova clínica. (TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 10277873020258110001, Relator.: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 14/04/2026, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 17/04/2026) DIREITO DO CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE . SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. TESE DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO E NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA. NÃO ACOLHIDA . PARTE AUTORA SUBMETIDA À CIRURGIA BARIÁTRICA. NECESSIDADE DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. PRESENÇA DE LAUDO MÉDICO ATESTANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO, MOSTRANDO-SE DISPENSÁVEL A REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. COMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO PARA OBESIDADE . CARÁTER ESTÉTICO NÃO CONFIGURADO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS. REJEITADA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA E DE FRAGILIDADE PSICOLÓGICA DA PARTE AUTORA EM DECORRÊNCIA DA NEGATIVA DO PROCEDIMENTO . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CONFORME PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. (TJ-AL - Apelação Cível: 0742808-42.2023.8.02 .0001 Maceió, Relator.: Des. Orlando Rocha Filho, Data de Julgamento: 15/05/2024, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/05/2024) b) Do ônus da prova. Inicialmente, cumpre ressaltar que a relação jurídica existente entre as partes deve ser analisada à luz do Código Civil, conforme entendimento consolidado pela Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), in verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Assim, tratando-se de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, incide o regramento do Código Civil, e não o do Código de Defesa do Consumidor. Nesse mesmo sentido, a Turma Recursal dos Juizados Especiais já decidiu: CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. PLANO DE AUTOGESTÃO EM SAÚDE. INAPLICABILIDADE DO CDC. APLICABILIDADE DO CÓDIGO CIVIL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM EM OBSERV NCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. 1) Conforme o enunciado nº 608 da súmula do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. Embora se trate de contrato de saúde regido pelo Código Civil, esta norma geral preconiza o respeito aos princípios da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda) e da boa-fé objetiva, que incide em todas as etapas do contrato. [...] (RECURSO INOMINADO. Processo Nº 0012177-37.2020.8.03.0001, Relator JOSÉ LUCIANO DE ASSIS, TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS, julgado em 11 de Maio de 2021) Dessa forma, considerando que a presente relação contratual é regida pelo Código Civil, não se aplica a inversão do ônus da prova prevista no Código de Defesa do Consumidor (CDC), razão pela qual revogo o deferimento da inversão do ônus da prova (id. 25088974), porquanto inaplicável à espécie o Código de Defesa do Consumidor. Não obstante, verifica-se que a parte autora produziu prova suficiente dos fatos constitutivos de seu direito, sendo o acervo probatório existente plenamente apto à formação do convencimento deste Juízo, razão pela qual a revogação ora promovida não interfere na solução da controvérsia. c) Dos questionamentos solicitados pela parte ré. Não merece acolhimento o requerimento da parte requerida para que sejam formulados novos quesitos ao NATJUS. Conforme decisão de id. 28003068, os autos foram encaminhados ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário para que se manifestasse especificamente acerca do preenchimento dos requisitos excepcionais fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265. A Nota Técnica elaborada enfrentou a questão submetida por este Juízo, analisando o quadro clínico da autora, a literatura científica pertinente e os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, concluindo, ao final, pela indicação dos procedimentos pleiteados. Além disso, a documentação médica constante dos autos mostra-se suficiente para a formação do convencimento judicial. Indefiro, portanto, os pedidos da requerida. c) Do mérito. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de mamoplastia reparadora e braquioplastia pós-bariátrica, prescritos à autora em decorrência das sequelas advindas da significativa perda de peso decorrente de cirurgia bariátrica. Pois bem. Em laudo médico acostado aos autos (id. 24772771), atestou-se o seguinte: Paciente apresentou grande perda de peso após cirurgia bariátrica, evoluindo com grande facidez mamária, grande excesso de pele nas mamas e em braços, sucessivas infecções de pele de repetição (dermatite no sulco infra mamário), descamação local, feridas de lenta cicatrização e com odor fétido devido a higiene local afetada pela acentuiada ptose. Necessita realizar mamoplastia feminina não estética para tratamento de ptose mamária pós cirurgia bariátrica com ptose mamária direita e esquerda + Dermolipectomia dos membros superiores (braquioplastia pós bariátrica) [...] Verifica-se, portanto, que a prescrição médica está amparada em quadro clínico objetivo, evidenciando que os procedimentos prescritos não possuem finalidade exclusivamente estética, mas destinam-se ao tratamento das sequelas físicas decorrentes da expressiva perda de peso após a cirurgia bariátrica, integrando a continuidade do tratamento da obesidade mórbida. Ademais, em cumprimento à decisão de id. 28003068, proferida em observância ao entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265, os autos foram encaminhados ao NATJUS para análise do preenchimento dos requisitos excepcionais exigidos para a cobertura de procedimento não previsto expressamente no Rol da ANS. Na Nota Técnica elaborada, o NATJUS manifestou-se favoravelmente à realização dos procedimentos pleiteados. Embora tenha consignado que a mamoplastia pós-bariátrica e a braquioplastia não integram o Rol da ANS, reconheceu que, no caso concreto, os procedimentos possuem caráter reparador e terapêutico, inexistindo tratamento substitutivo eficaz, além de ressaltar que a literatura científica os reconhece como etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida, concluindo, ao final, pela indicação de ambas as cirurgias. Assim, considerando que a Nota Técnica foi elaborada justamente para aferir o atendimento dos parâmetros excepcionais fixados pelo Supremo Tribunal Federal, e tendo concluído favoravelmente à realização dos procedimentos, reputa-se atendida a orientação firmada na ADI nº 7.265. Registre-se, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça consolidou, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, o entendimento de que é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, das cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente a pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, por constituírem parte integrante do tratamento da obesidade mórbida. Firmou as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Desse modo, preenchidos os requisitos excepcionais delineados pelo Supremo Tribunal Federal e observada a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça acerca da natureza reparadora das cirurgias plásticas pós-bariátricas, impõe-se a procedência do pedido para condenar a requerida ao custeio integral dos procedimentos prescritos à autora. Nesse mesmo sentido: EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE CUSTEIO DE DESPESAS COM A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COMPLEMENTARES AO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA - TERAPIAS NÃO PREVISTAS NO ROL DA ANS - OBSERVÂNCIA AO ENTENDIMENTO DO STF - AUSÊNCIA DE NATUREZA ESTÉTICA - ATO ILÍCITO - NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA - LESÃO EXTRAPATRIMONIAL TIPIFICADA - REPARAÇÃO CABÍVEL- CRITÉRIOS DE ARBITRAMENTO. - A Súmula nº 102, do TJSP, dispõe que, "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" - Em sede de julgamento de Recursos Repetitivos (Recurso Especial nº 1.870.834/SP), sob a Relatoria do Em . Min. Ricardo Villas Bôas Cuevas, o Col. Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida" - "Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável"(REsp 1.442 .236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma) - Conforme decidido na ADI nº 7265/DF, o c. STF firmou entendimento no sentido de que a ausência de inclusão no rol da ANS, como regra geral, obsta a concessão judicial, ressalvada a hipótese de demonstração, nos termos do art. 373, do CPC, do preenchimento dos pressupostos previamente estabelecidos, competindo ao Julgador cada concreto em que o beneficiário postula a cobertura de procedimento ou tratamento não previsto na listagem - Aquele que pratica ato ilícito a acarretar dano a outrem está sujeito à reparação civil, consoante as redações dos arts . 186 e 927, do CC - Por se notabilizar ilícita, a negativa anômala de custeio dos serviços de saúde enseja reparação a título de danos morais, por intensificar o desgaste psicológico experimentado pelo beneficiário - Segundo os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, a indenização não pode servir como fonte de enriquecimento do ofendido, nem consubstanciar incentivo à reincidência do responsável pela prática do ilícito. (TJ-MG - Apelação Cível: 50516447420248130079, Relator.: Des.(a) Roberto Vasconcellos, Data de Julgamento: 11/02/2026, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/02/2026) APELAÇÃO CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência para determinar o custeio dos procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica de dermolipectomia abdominal e mastopexia sem prótese, indeferida a cobertura dos procedimentos de mamoplastia com prótese e dermolipectomia e lipoaspiração crural e trocantérica e o pedido de compensação por danos morais. Insurgência de ambas as partes . A jurisprudência é firme quanto ao dever de custeio de procedimentos reparadores pós-bariátrica cuja necessidade é atestada por prescrição médica e não se revestem de caráter propriamente estético, mas reparador (Tema n. 1.069 do C. STJ; Súmula n . 97 do E. TJSP). Elaboração de laudo pericial indicativo do caráter reparador dos procedimentos de dermolipectomia abdominal e mastopexia sem prótese. Quanto à mastopexia, embora o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar elaborado pela ANS seja, em regra, taxativo, são admitidas flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela Segunda Seção do C . STJ (ERESP n. 1.886.929/SP e n . 1.889.704/SP). Inclusão dos §§ 12 e 13 ao art . 10 da Lei n. 9.656/1998 pela Lei nº 14.454/2022 . No caso vertente, o tratamento indicado em princípio se amolda aos pressupostos estabelecidos pelo C. STJ e às teses fixadas pela E. STF (ADI 7.265) a respeito da admissibilidade excepcional a despeito da ausência de expressa previsão no rol da ANS . Custeio devido. Caráter meramente estético dos procedimentos de mamoplastia com prótese e dermolipectomia e lipoaspiração crural e trocantérica. Custeio indevido. Dano moral configurado . Na espécie, a abusiva negativa extrapolou o mero aborrecimento e atingiu concretamente direitos da personalidade da autora, já afetados pela doença, porquanto representou óbice ao enfrentamento e à evolução de seu quadro clínico. Precedentes desta C. Câmara. Compensação por danos morais arbitrada em R$ 10 .000,00, valor adequado e proporcional à gravidade dos danos experimentados e às circunstâncias particulares do caso em análise. Recurso da autora parcialmente provido e recurso da ré desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10143456120228260008 São Paulo, Relator.: Alberto Gosson, Data de Julgamento: 07/11/2025, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2025) Passo à análise do pedido de indenização por danos morais. No caso em exame, a requerida recusou a cobertura de procedimentos cirúrgicos que, conforme demonstrado, possuem natureza reparadora e constituem continuidade do tratamento da obesidade mórbida, sob o fundamento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Todavia, a negativa mostrou-se indevida, uma vez que contrariou a indicação médica e impôs à autora a continuidade de quadro clínico caracterizado por infecções de pele, descamação, feridas de lenta cicatrização e dificuldade de higiene local. Nessas circunstâncias, a recusa extrapola o mero inadimplemento contratual. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial, sobretudo quando compromete a saúde e prolonga o sofrimento do beneficiário, é apta a gerar abalo moral indenizável, porquanto acarreta angústia e continuação da situação de vulnerabilidade em que se encontra o paciente. Considerando as circunstâncias do caso, a gravidade da conduta, a extensão do dano experimentado, o caráter compensatório e pedagógico da indenização, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, reputa-se adequada a fixação da indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. III. DISPOSITIVO. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral para: a) CONDENAR a ré a autorizar, no prazo máximo de trinta dias, os procedimentos solicitados no laudo de id. 24772771, arcando com todos os custos dos procedimentos, como a inclusão de todos os materiais necessários, equipe médica, taxas hospitalares, entre outros, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 5.000,00. b) CONDENAR a ré a pagar ao autor o valor de R$ 3.000,00, a título de danos morais. Correção monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil), a partir do arbitramento, e juros, na taxa Selic deduzida da taxa IPCA (art. 406, § 1º, do Código Civil), a partir da citação. Independentemente do trânsito em julgado do presente, intime-se a ré pessoalmente para imediato cumprimento da obrigação (Súmula nº 410 do Superior Tribunal de Justiça). Sem custas e honorários, nos termos dos arts. 54 e 55 da Lei 9.099/95. Em caso de interposição de recurso, nos termos do art. 42, § 2º, da Lei nº 9.099/95, apresente a parte recorrida as contrarrazões no prazo de 10 (dez) dias. Após, com ou sem as contrarrazões, remetam-se os autos à Turma Recursal dos Juizados Especiais, para juízo de admissibilidade, conforme preceitua o art. 6º, § 1º, da Resolução nº 1328/2019 – TJAP, que dispõe sobre o Regimento Interno da Turma Recursal dos Juizados Especiais do Amapá. Publique-se. Registre-se. Intime-se. [Datado com a certificação digital] ANA THERESA MORAES RODRIGUES Juiz(a) de Direito do 7º Juizado Especial Cível de Macapá
