Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 16ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo: 0800404-13.2026.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: F. F. D. A. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: A. F. D. A. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA F. F. D. A., representado por seu curador A. F. D. A., ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., igualmente qualificada. Em síntese, alega ser beneficiária do plano de saúde mantido pela demandada desde 1997 e possuir quadro clínico grave, caracterizado por síndrome demencial, hiperplasia prostática benigna, infecções urinárias de repetição, disfagia, síndrome do imobilismo, sarcopenia e outras comorbidades que lhe acarretam dependência integral de terceiros. Sustentou que, após prolongada internação hospitalar, houve prescrição médica para continuidade do tratamento mediante internação domiciliar (home care), abrangendo equipe multiprofissional, insumos, equipamentos, dieta enteral e acompanhamento permanente, mas que a cobertura foi negada pela operadora sob alegação de exclusão contratual. Ao final, requereu a condenação da ré ao fornecimento integral do tratamento prescrito e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. Por meio da decisão de Id. 173871290, foi deferida a tutela de urgência para determinar à ré o fornecimento do serviço de internação domiciliar, nos moldes da prescrição médica. Regularmente citada, a ré apresentou contestação de Id. 177351793, arguindo, preliminarmente, a impugnação ao valor da causa. No mérito, sustentou a inexistência de obrigação contratual de custear o serviço de home care, por não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, defendendo a legalidade da negativa administrativa e a improcedência dos pedidos formulados na inicial. A parte autora apresentou réplica à contestação no Id. 180448165, refutando os argumentos defensivos e reiterando integralmente os pedidos formulados na exordial. Na decisão de Id. 186235091, foi rejeitada a impugnação ao valor da causa e as partes foram intimadas para especificação de provas. Instadas a se manifestarem, as partes informaram não possuir outras provas a produzir, pugnando pelo julgamento antecipado do mérito. O Ministério Público, atuando como fiscal da ordem jurídica, apresentou parecer no Id. 18949078 pela parcial procedência da ação. Vieram os autos conclusos para sentença. É o que importa relatar. Consigne-se que, frente ao comando do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC), é dispensável que seja realizada audiência de instrução ou produzidas novas provas, tendo em vista que a análise da documentação dos autos é suficiente para o deslinde da questão, habilitando-a à decisão de mérito. Cabe colocar que ao deslinde desta demanda se aplicam as normas do Direito do Consumidor (Código de Defesa do Consumidor – CDC). Desnecessário traçar maior linha argumentativa, vez que a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determina que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, hipótese não verificada nos autos. Aliado a isto, a parte autora apresenta-se como destinatária final da cadeia de consumo dos serviços prestados pelo plano de saúde, configurando sua condição de consumidora da relação, nos termos do art. 2º, caput e parágrafo único do CDC. Cinge-se a controvérsia da demanda acerca da obrigação da parte ré em autorizar e custear o serviço de atenção domiciliar (home care) ao autor, ora parte demandante. No caso em apreço, considerando a necessidade de proteção à saúde do demandante, diante da gravidade do quadro clínico que o acomete e da necessidade de adoção de conduta terapêutica específica, nos moldes expressamente indicados pelos médicos assistentes nos relatórios de Ids. 173855402 e 173855403, consistente na prestação de assistência domiciliar especializada (Home Care), deve-lhe ser assegurado o tratamento prescrito, em observância aos direitos fundamentais à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana. Nesse contexto, é incontroverso que existe relação contratual entre as partes, por meio da qual a demandada se obrigou a disponibilizar ao autor os serviços médicos e hospitalares previstos no plano de saúde contratado. Todavia, tratando-se de situação excepcional, em que a preservação da saúde e da própria vida do paciente depende da continuidade do tratamento indicado pelos profissionais responsáveis, impõe-se o fornecimento da assistência necessária, ainda que em ambiente domiciliar. Importa registrar que a finalidade primordial da presente demanda é a tutela da vida e da saúde do ser humano, direitos fundamentais de caráter indisponível. Nessa perspectiva, o interesse econômico da operadora não pode prevalecer sobre a necessidade de assegurar ao paciente o tratamento adequado à sua condição clínica, cabendo à fornecedora assumir os riscos inerentes à atividade que exerce. Conforme se extrai da documentação médica acostada aos autos, o autor, atualmente com 91 anos de idade, apresenta quadro de saúde extremamente delicado, sendo portador de síndrome demencial avançada, infecções urinárias de repetição, disfagia, síndrome do imobilismo, sarcopenia, lesões por pressão e outras comorbidades graves, encontrando-se totalmente dependente de terceiros para a realização das atividades básicas da vida diária. Os relatórios médicos de Ids. 173855402 e 173855403 são categóricos ao apontar a imprescindibilidade da continuidade dos cuidados em regime de internação domiciliar, mediante acompanhamento multiprofissional, utilização de equipamentos específicos, suporte nutricional e monitoramento permanente, como medida apta a garantir segurança, dignidade, conforto e prevenção de novas intercorrências clínicas. Não obstante, a demandada recusou a cobertura do tratamento, conforme Termo de Indeferimento de Id. 173855404, sob a justificativa de exclusão contratual. Diante desse conjunto probatório, mostra-se evidente que o encaminhamento do demandante para o serviço de Home Care constitui medida indispensável à preservação de sua saúde e à continuidade adequada do tratamento médico. Assim, embora inexista previsão normativa específica impondo a cobertura obrigatória da assistência domiciliar em todos os casos, a interpretação sistemática do ordenamento jurídico, especialmente à luz dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde, conduz ao reconhecimento do dever da operadora de custear o tratamento prescrito. Destaca-se que o autor se encontra em situação de extrema fragilidade e vulnerabilidade, de modo que sua permanência prolongada em ambiente hospitalar poderá acarretar maiores complicações, em razão dos riscos inerentes ao próprio ambiente hospitalar. Por consequência, não pode ser acolhida a alegação de legalidade da negativa do tratamento, pois negar-se a cobertura pretendida implicaria em negação da própria finalidade do contrato, que é assegurar o bem-estar, a vida e a saúde do beneficiário, deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade, especialmente cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao conveniado. Ante o exposto, confirmo a medida liminar anteriormente concedida, para reconhecer a obrigação da ré em fornecer o tratamento Home Care à parte autora, nos termos prescritos pelos médicos assistentes, incluindo equipe multiprofissional, equipamentos, insumos e demais recursos necessários ao adequado tratamento domiciliar. Ademais, é importante destacar que enfermeiros e técnicos de enfermagem, dentre outros profissionais envolvidos no atendimento Home Care, haja vista serem indispensáveis no cenário hospitalar, justificam sua presença indispensável quando da mudança para o atendimento domiciliar. Por conseguinte, também é importante destacar que os custos com itens de uso estritamente pessoal e de higiene cotidiana, desvinculados da terapêutica prescrita, permanecem de responsabilidade da parte autora, não cabendo ressarcimento pela ré quanto a tais despesas. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, julgado do REsp nº 2.017.759, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, decidiu que os planos de saúde devem custear os insumos indispensáveis para o tratamento na modalidade Home Care, conforme a prescrição médica, limitando o valor do atendimento domiciliar ao custo diário em hospital: "RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. (…) 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. (…) 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente – idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado – na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido." Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a configuração do dano moral passa pela conjugação de três fatores: ato ilícito praticado pelo réu (ação ou omissão), dano sofrido pelo autor e nexo de causalidade entre um e outro. No caso concreto, os requisitos encontram-se presentes, tendo em vista que, embora a cobertura do plano de saúde para o atendimento domiciliar (Home Care) não seja expressamente prevista como obrigatória pela regulamentação da ANS, restou demonstrado nos autos que o tratamento foi expressamente prescrito pelos médicos assistentes como medida indispensável à manutenção da saúde e da dignidade do autor, paciente idoso, com 91 anos de idade, portador de múltiplas comorbidades e totalmente dependente de cuidados especializados. Logo, a negativa da demandada obrigou o autor a recorrer ao Poder Judiciário para obter tratamento essencial à preservação de sua saúde, situação que extrapola o mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade, gerando aflição, angústia e insegurança em momento de extrema vulnerabilidade. Dessa forma, reconheço a ocorrência de dano moral indenizável, uma vez que a recusa de cobertura revelou-se indevida diante das particularidades do caso concreto e da imprescindibilidade do tratamento prescrito. Considerando as circunstâncias do caso, a gravidade da conduta, a condição pessoal do autor e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização por danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais), valor que atende às funções compensatória e pedagógica da reparação civil, sem ensejar enriquecimento sem causa. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial para reconhecer a obrigação da ré em fornecer o tratamento Home Care à parte autora, nos termos prescritos pelos médicos assistentes, incluindo equipe multiprofissional, equipamentos e demais recursos necessários ao adequado tratamento domiciliar, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido exclusivamente da taxa SELIC, a partir da citação. Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno a demandada ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Intimem-se as partes pelo sistema. Em caso de interposição de apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Caso contrário, certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com a devida baixa na distribuição, ressalvada a possibilidade de reativação do feito em caso de cumprimento de sentença. NATAL /RN, na data do sistema. ANDRE LUIS DE MEDEIROS PEREIRA Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
