Inteiro teor
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Nº 1001598-14.2025.8.13.0145/MG
AUTOR : ALCIDINEIA POMAR NOVELINO
ADVOGADO(A) : DAVI GRAVINO COELHO (OAB MG215033)
RÉU : UNIMED JUIZ DE FORA COOP DE TRABALHO MEDICO LTDA
ADVOGADO(A) : DENISE SOUZA MARQUES SERENO (OAB MG125874)
SENTENÇA
Vistos, etc.
Trata-se de Ação Cominatória de Obrigação de fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por ALCIDINEIA POMAR NOVELINO em face de UNIMED JUIZ DE FORA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Narra a autora ser beneficiária de plano de assistência à saúde administrado pela requerida desde 25/01/2025, cuja cobertura abrange internações hospitalares e procedimentos oftalmológicos. Aduz que foi diagnosticada com descolamento de retina regmatogênico no olho direito, membrana epirretiniana macular e catarata nuclear grau 2+, tendo sido submetida, em 23/06/2025, à cirurgia de vitrectomia via pars plana, com endolaser e aplicação de óleo de silicone no olho direito.
Afirma que permanece com óleo de silicone preenchendo a cavidade vítrea, além de apresentar redução da acuidade visual, membrana epirretiniana macular e progressão de catarata, circunstâncias que motivaram nova indicação cirúrgica pelo médico assistente, consistente em facoemulsificação com implante de lente intraocular, vitrectomia posterior com endolaser complementar, remoção do óleo de silicone, membranectomia e troca fluido-ar com gás expansor.
Sustenta que, apesar da expressa indicação médica e da formalização do pedido administrativo, a requerida negou cobertura ao procedimento sob alegação de cumprimento de cobertura parcial temporária (CPT) por doença ou lesão preexistente.
Argumenta, contudo, que as doenças preexistentes declaradas no momento da contratação referem-se exclusivamente ao olho esquerdo, ao passo que o procedimento indicado destina-se ao tratamento do olho direito, inexistindo identidade anatômica ou etiológica apta a justificar a negativa de cobertura.
Requer, assim, o deferimento da tutela de urgência, para compelir a ré a autorização e o custeio integral dos procedimentos prescritos para o olho direito, incluindo materiais, honorários e despesas correlatas. Ao final, pugna pela confirmação da tutela provisória.
Indeferida a gratuidade de justiça no Evento 13, DOC 1. Sobreveio guia de custos e comprovante de pagamento no Evento 17.
Deferida a tutela de urgência em Evento 21.
Citada, a ré contestou a ação em Evento 39. No mérito, sustenta que a autora aderiu ao plano de saúde em 25/01/2025, ocasião em que declarou expressamente possuir doenças ou lesões preexistentes relacionadas a descolamento de retina e catarata, circunstância que ensejou a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), pelo prazo de 24 meses. Sustenta que o procedimento pleiteado possui natureza de alta complexidade, estando sujeito à limitação contratual vigente até 25/01/2027.
Réplica à contestação no Evento 44.
Intimadas para especificarem as provas que desejam produzir, as partes requereram o julgamento antecipado da lide, conforme descrito nos Eventos 51 e 52.
Alegações finais em Eventos 57 e 58.
Vieram os autos conclusos.
É o relatório do necessário.
FUNDAMENTO E DECIDO.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização de Danos Morais e Pedido de Tutela.
Versam os autos sobre matéria fática e de direito, não havendo, porém, necessidade de colheita de provas em audiência de instrução e julgamento, impondo-se, dessa forma, o julgamento antecipado da lide, nos moldes do artigo 355, I, do CPC de 2015.
Não havendo preliminares, nulidades ou irregularidades a serem apreciadas, passo ao exame de mérito.
MÉRITO.
Em síntese, sustenta a autora que vem sofrendo negativa indevida ao requerimento administrativo aos procedimentos prescritos para tratamento do olho direito em função do período de carência em função de doenças pré existentes no olho esquerdo. Requer, assim, o deferimento da tutela de urgência para compelir a ré à realização do tratamento prescrito, bem como a confirmação ao final do processo.
Em contrapartida, a ré sustenta que a negativa é devida, haja vista que a autora se encontra em período de carência decorrente de doença pré-existente.
Desta forma, considerando que a negativa é fato incontroverso nos autos, entendo que a controvérsia cinge-se em apurar a legalidade desta.
Compulsando atentamente os autos, especialmente o contrato juntado no Evento 1, DOC 7, verifica-se que a declaração de doença ou lesão preexistente faz menção expressa e inequívoca à existência de deslocamento de retina e catarata no olho esquerdo, não havendo qualquer indicação de patologia relacionada ao olho direito, precisamente aquele ao qual se destina o tratamento objeto da presente demanda.
Outrossim, observa-se que a cláusula contratual destinada à especificação dos CID’s sujeitos à cobertura parcial temporária pelo período de 24 (vinte e quatro) meses encontra-se em branco, ausente qualquer individualização das patologias que efetivamente estariam submetidas à limitação contratual.
Tal circunstância afasta a pretensão da operadora de saúde de estender, de forma genérica e ampliativa, restrição contratual não expressamente delimitada, sobretudo em se tratando de cláusula limitativa de direito do consumidor, a qual demanda interpretação restritiva, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor.
Desse modo, inexistindo previsão clara, específica e individualizada quanto à incidência da cobertura parcial temporária sobre a enfermidade relacionada ao olho direito, não há elementos aptos a justificar a negativa de cobertura do procedimento indicado ao autor.
Registre-se ainda que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, o que se mostra evidente ao interpretar conjuntamente os artigos 170 e 193 do referido Diploma Legal, dispondo, ainda, em seus artigos 196, 197 e 199, respectivamente, que:
"A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo, mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação";
"São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado";
"A assistência à saúde é livre à iniciativa privada".
Ademais, cumpre-se dizer que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (STJ, Súmula 608).
Pois bem. O pacto celebrado entre as partes diz respeito à saúde e à vida da beneficiária do plano de saúde contratado, cabendo à operadora fornecer os meios aptos ao recurso terapêutico indicado ao assegurado, por observância constitucional ao princípio da dignidade da pessoa humana, e, não menos importante, em função da legítima expectativa gerada na Autora, na ocasião da contratação, de obter cobertura adequada ao tratamento necessário para sua enfermidade.
Por óbvio, ao contratar o plano de saúde, pretende o contraente, através do pagamento de uma quantia mensal, a garantia de prestação de serviços médicos e hospitalares em caso de necessidade, incluído aí, sem dúvida, a cobertura para o tratamento.
Assim, as operadoras de planos de saúde enquadram-se no conceito de fornecedor insculpido no art. 3º, do CDC, sendo seus usuários, consequentemente, considerados consumidores para todos os fins de direito, motivo pelo qual deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor.
Desta forma, os contratos de plano de saúde são pactos de adesão, sendo que suas cláusulas devem ser interpretadas em favor do consumidor aderente, de acordo com o artigo 47 do CDC.
Importa salientar que, por se tratar de controvérsia relação de consumo, a responsabilidade civil da ré deve observar o disposto no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, in verbis:
“Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.
Assim, incide a responsabilidade objetiva quando se tratar de danos causados ao consumidor por defeitos relativos à prestação de serviços, sendo desnecessária a comprovação da culpa por parte do fornecedor. Nesse sentido, o fornecedor só não será responsabilizado quando o defeito inexistir ou se houver culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.
Para mais, o consumidor, parte vulnerável da relação de consumo, goza de especial proteção no ordenamento jurídico pátrio, conforme as lições de Cláudia Lima Marques, Antônio Herman V. Benjamin e Bruno Miragem:
“A vulnerabilidade é mais um estado da pessoa, um estado inerente de risco ou um sinal de confrontação excessiva de interesses identificado no mercado (assim Ripert, Le règle morale, p. 153), é uma situação permanente ou provisória, individual ou coletiva (Fiechter-Boulvard, Rapport, p. 324), que fragiliza, enfraquece o sujeito de direitos, desequilibrando a relação. A vulnerabilidade não é, pois, o fundamento das regras de proteção do sujeito mais fraco, é apenas a ‘explicação’ destas regras ou da atuação do legislador (Fiechter-Boulvar, Rapport, p. 324), é a técnica para as aplicar bem, é a noção instrumental que guia e ilumina a aplicação destas normas protetivas e reequilibradoras, à procura do fundamento da igualdade e da justiça equitativa”. (MARQUES, Claudia Lima; BENJAMIN, Antonio Herman V.; MIRAGEM, Bruno. Comentários ao Código de Defesa do Consumidor. 3. ed. São Paulo: RT, 2010. p. 120.)
Na mesma esteira, aduz Flávio Tartuce e Daniel Amorim Assumpção Neves:
“O que se percebe, portanto, é que o conceito de vulnerabilidade é diverso do de hipossuficiência. Todo consumidor é sempre vulnerável, característica intrínseca à própria condição de destinatário final do produto ou serviço, mas nem sempre será hipossuficiente, como se verá a seguir. Assim, enquadrando-se a pessoa como consumidora, fará jus aos benefícios previstos nesse importante estatuto jurídico protetivo. Portanto, pode-se dizer que a vulnerabilidade é elemento posto da relação de consumo e não um elemento pressuposto, em regra. O elemento pressuposto é a condição de consumidor.” (TARTUCE. Flávio. NEVES. Daniel Amorim Assumpção. Manual De Direito Do Consumidor. 10 ed. 2021. p. 49-50)
Ressalto que alguns consumidores são mais vulneráveis que outros. Uma vez que suas particularidades podem acarretar maior dificuldade na intermediação das relações de consumo. A eles é dado o prefixo hiper-, conforme anotam Adolfo Mamoru Nishiyama e Roberta Densa:
A nossa atual Constituição Federal procurou proteger algumas pessoas, classe, grupo e categoria de pessoas por sua natural vulnerabilidade.
(...) certas pessoas, classe, grupo ou categoria de pessoas podem ser consideradas hipervulneráveis, necessitando de proteção maior do que os consumidores em geral. São elas as pessoas portadoras de deficiência, os idosos, as crianças e os adolescentes que possuem proteção especial na Magna Carta.
O prefixo hiper (do grego hypér), designativo de alto grau ou aquilo que excede a medida normal, acrescido da palavra vulnerável, quer significar que alguns consumidores possuem vulnerabilidade maior do que a medida normal, em razão de certas características pessoais. Os hipervulneráveis possuem tratamento especial, tendo como fonte direta a Constituição Federal. (A proteção dos consumidores hipervulneráveis. In Doutrinas Essenciais – Direito do Consumidor. Claudia Lima Marques e Bruno Miragem (org.). São Paulo: RT, 2011, V. II, p. 436.) (grifos.nossos)
Compulsando os autos, verifica-se que o médico assistente da Autora declarou, em laudo juntado no Evento 1, DOC 9, o seguinte:
O médico assistente da autora requereu a realização do tratamento prescrito pois encontrou ali o método mais adequado. A necessidade do procedimento prescrito por profissional médico assistente, indispensável ao tratamento hábil no combate à patologia, evidencia ser de extrema importância pois a sua não realização poderia agravar a saúde da autora, pessoa idosa e com quadro clínico delicado.
Posto isto, entendo que a autora comprovou, indubitavelmente, a necessidade do tratamento de sua saúde através do tratamento indicado por médico especialista que a acompanhou, o que é suficiente para a procedência do pedido inicial.
As operadoras de plano de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de assistência médica, razão pela qual, apesar de legítima a estipulação de cláusulas contratuais restritivas, estas devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.
Ao impulso de tais razões, reputo como indevida a recusa da operadora ré, motivo pelo qual merece acolhimento o pedido cominatório, nos moldes prescritos pelo médico assistente.
DISPOSITIVO.
Ante o exposto, nos moldes do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais para RATIFICAR a tutela de urgência deferida no Evento 21, DOC 1 para CONDENAR a ré ao cumprimendo da obrigação de fazer em favor da autora cobrindo a realização do procedimento prescrito por seu médico assistente, conforme laudo apresentado no Evento 1, doc 9;
Condeno a parte vencida ao pagamento das custas e honorários advocatícios que, desde já, arbitro no percentual de 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º/CPC 2015.
A análise quanto a aplicação de multa por eventual descumprimento de liminar será analisada em fase de liquidação ou cumprimento de sentença.
Ressalto ainda que os embargos de declaração só têm lugar quando há obscuridade, contradição, omissão ou erro material, estreitas hipóteses do art. 1.022, do CPC. Assim, consigno que eventuais embargos que não se enquadrem nos pressupostos mencionados, e expressem tão-somente seu inconformismo com os fundamentos e a justiça da decisão embargada, serão reputados como protelatórios e estarão sujeitos a multa de até 2% do valor atualizado da causa, vide artigo 1.026, §2º do CPC, a qual não é abarcada pela gratuidade de justiça, §3º.
Transitada em julgado a decisão, na forma do art. 523, §1º, do CPC/2015, aguarde-se a manifestação da parte exequente, pelo prazo de 15 (quinze) dias. Após, nada sendo requerido, arquivem-se os autos.
Por fim, fica(m) advertida a (s) parte (s) de que decorrido o prazo de 45 (quarenta e cinco) dias do trânsito em julgado da sentença, os documentos digitalizados e juntados aos autos eletrônicos, serão descartados, na forma do art. 55, §1° da Portaria Conjunta n°411/PR/2015 do TJMG.
P.R.I.C.
Juiz de Fora, data da assinatura eletrônica.
