Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Uberaba / 1ª Unidade Jurisdicional - 1º JD da Comarca de Uberaba Avenida Maranhão, 1580, Santa Maria, Uberaba - MG - CEP: 38050-470 PROCESSO Nº: 5030750-20.2025.8.13.0701 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) ASSUNTO: [Práticas Abusivas] AUTOR: EDUARDO RODRIGUES DA CUNHA LEONARDO CPF: 248.703.316-91 RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE CPF: 01.685.053/0001-56 SENTENÇA Vistos, etc. Dispensado o relatório formal nos termos do artigo 38, caput, da Lei nº 9.099/95. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c cobrança e indenização por danos morais ajuizada por EDUARDO RODRIGUES DA CUNHA LEONARDO em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, alegando, em síntese, que foi internado de urgência no Hospital do Coração em 14 de abril de 2024, devido a uma lesão grave no tendão calcâneo direito (ID 10544123374). No dia seguinte, submeteu-se a procedimento cirúrgico sob os cuidados do médico assistente, Dr. Erico Myung Rodenbeck (ID 10544094885). Durante o ato cirúrgico, o profissional utilizou a membrana colagênica GentaFoil (ID 10544129907). No entanto, a operadora de saúde negou a cobertura do referido insumo, no valor de R$ 11.702,36, sob o argumento de que o material não seria imprescindível. O autor afirma que foi obrigado a custear o material e a pagar R$ 13.000,00 a título de honorários médicos particulares, tendo recebido reembolso parcial de apenas R$ 3.531,88. Diante disso, pleiteia a condenação da ré ao reembolso do material cirúrgico, ao pagamento residual dos honorários médicos e a uma indenização por danos morais. O pedido de tutela de urgência foi indeferido (ID 10545186819). Devidamente citada (ID 10547578269), a ré Sul América Companhia de Seguro Saúde apresentou contestação (ID 10563027359). Preliminarmente, arguiu a incompetência do Juizado Especial Cível por complexidade da matéria e impugnou o valor da causa e sustentou prejudicial de mérito de prescrição ânua. No mérito, alegou a regularidade da negativa de cobertura do material GentaFoil, amparada em decisão técnica de Junta Médica Desempatadora, defendeu a limitação do reembolso de honorários médicos aos parâmetros previstos na tabela do plano de saúde contratado e sustentou a inexistência de ato ilícito ou de danos morais indenizáveis. O autor apresentou impugnação à contestação (ID 10575103802). Diante do requerimento de prova técnica, os autos foram remetidos ao e-NatJus (ID 10610794827). O órgão técnico devolveu a solicitação sem emitir parecer, sob o fundamento de que a demanda envolve assistência médica suplementar privada e não o Sistema Único de Saúde (ID 10675510735). Intimadas, as partes manifestaram-se sobre a devolução da nota técnica, mantendo as suas respectivas posições processuais (ID 10679015687 e ID 10690582768). É o breve relato do essencial. FUNDAMENTO E DECIDO. DAS PRELIMINARES Da Incompetência do Juizado Especial A ré arguiu preliminarmente a incompetência deste juízo, sustentando que a matéria discutida possui alta complexidade e exige a realização de prova pericial médica. Contudo, tal preliminar não merece acolhimento. A menor complexidade da causa, estabelecida no artigo 3º, caput, da Lei nº 9.099/95, é definida pelo objeto da lide e pelas provas necessárias para a sua solução. No caso concreto, a controvérsia reside na abusividade de recusa de cobertura de material cirúrgico específico e no reembolso de honorários médicos, questões que podem ser plenamente resolvidas por meio do exame da farta documentação médica e administrativa já acostada aos autos (ID 10575103802). A prova documental pré-constituída, que inclui prontuários, boletins cirúrgicos e relatórios circunstanciados, é robusta e suficiente para o julgamento da lide, tornando desnecessária e protelatória a realização de perícia complexa. Assim, rejeito a prefacial. Da impugnação do valor da causa A ré também impugnou o valor da causa, alegando que este não reflete o proveito econômico real e pleiteando a sua redução. Nos termos do artigo 292, inciso VI, do Código de Processo Civil, o valor da causa na hipótese de cumulação de pedidos deve corresponder à soma de todos eles. O autor somou o valor do reembolso pretendido para a membrana GentaFoil, a diferença residual dos honorários médicos e a pretensão de indenização por danos morais, resultando no montante de R$ 39.702,36 (ID 10544105222). Assim, o valor atribuído à causa atende aos requisitos legais e reflete o conteúdo econômico global pretendido, razão pela qual rejeito a impugnação. Da Prescrição No que tange à prejudicial de mérito, a ré sustentou a aplicação do prazo prescricional anual previsto no artigo 206, parágrafo 1º, inciso II, alínea "b", do Código Civil, contado a partir da data de ciência do reembolso parcial de honorários em maio de 2024. Ocorre que o prazo prescricional aplicável às lides que envolvem contratos de plano de saúde e pretensão de reembolso de despesas médicas não é o anual. A relação jurídica em exame decorre de contrato de plano de saúde, ao qual se aplica a regra geral da responsabilidade civil contratual. Portanto, a pretensão de reembolso de despesas de assistência suplementar não se confunde com o seguro típico, submetendo-se ao prazo prescricional geral de dez anos previsto no artigo 205, caput, do Código Civil. O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça afasta a incidência do prazo anual ou trienal e confirma a aplicação do prazo decenal para as pretensões de reembolso contra operadoras de planos de saúde: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PEDIDO DE REEMBOLSO. PRESCRIÇÃO DECENAL. RELAÇÃO CONTRATUAL. 1. O prazo prescricional aplicável nas hipóteses em que se discute o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de 10 (dez) anos. Precedentes. 2. Não se aplica a prescrição trienal do art. 206, § 3º, IV, do Código Civil, nem a tese fixada no julgamento dos Recursos Especiais Repetitivos nºs 1.361.182/RS e 1.360.969/RS à pretensões relativas à responsabilidade contratual de reembolso de despesas médico-hospitalares. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no REsp n. 1.856.896/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.) A aplicação do precedente do tribunal superior ao caso em exame evidencia que a prejudicial de prescrição arguida pela ré não possui amparo jurídico. Como a cirurgia ocorreu em 15 de abril de 2024 (ID 10544094885), o pagamento dos honorários foi realizado em 17 de abril de 2024 (ID 10544104538) e o reembolso parcial ocorreu em 17 de maio de 2024 (ID 10544141759), o ajuizamento da ação em 22 de setembro de 2025 (ID 10544105222) deu-se muito antes do esgotamento do prazo decenal legal. Desse modo, afasto integralmente a prejudicial de prescrição. DO MÉRITO O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que as provas documentais anexadas são suficientes para o livre convencimento deste juízo. A controvérsia central reside em analisar a legalidade da glosa do insumo "Membrana GentaFoil" utilizado no transoperatório do autor, bem como o direito ao reembolso integral dos honorários médicos da equipe cirúrgica particular e a caracterização de danos morais indenizáveis. A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Os contratos de plano de saúde devem ser interpretados de maneira mais favorável ao consumidor, vedando-se cláusulas limitativas que desnaturem o próprio objeto da contratação, que é a proteção integral à saúde e à vida. No caso em exame, o autor foi internado em caráter de urgência para tratamento cirúrgico de rotura do tendão de Aquiles (ID 10544123374). No transcorrer do ato cirúrgico, o médico assistente utilizou a membrana colagênica GentaFoil como insumo indispensável para prevenir infecções e aderências, tendo em vista a gravidade da lesão, que acometia quase 80% da extensão do tendão (ID 10544103930). A operadora ré, contudo, negou a cobertura do referido material sob o argumento de que o insumo não seria imprescindível para o sucesso da cirurgia e que poderia ser substituído por materiais convencionais (ID 10544141746). O autor foi compelido a arcar com o custo do material, faturado no valor de R$ 11.702,36 (ID 10544141056). O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a exclusão de cobertura de órteses, próteses e materiais especiais diretamente vinculados ao ato cirúrgico autorizado configura prática abusiva: EMENTA: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MATERIAL IMPORTADO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA. COMPROVAÇÃO DE POSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO. AUSÊNCIA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A jurisprudência pacífica deste Tribunal Superior, desde longa data, firmou-se no sentido de considerar abusiva, com base no Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva em plano de saúde que exclui o custeio de prótese, órtese ou material diretamente vinculado ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor, sendo irrelevante, para tal fim, tratar-se de material nacional ou importado. Precedentes. 2. O Tribunal de origem consignou que o recorrente não logrou êxito em demonstrar que o material nacional teria equivalência de qualidade com o importado, não se desincumbindo de seu ônus. A modificação de tal entendimento demandaria o reexame fático-probatório. 3. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. (AREsp n. 2.749.016/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 19/3/2026.) A aplicação desse entendimento ao caso concreto evidencia a ilicitude da conduta da ré. Uma vez que o procedimento cirúrgico principal foi autorizado pela operadora, a glosa do insumo GentaFoil, diretamente vinculado ao ato cirúrgico e essencial para evitar complicações pós-operatórias na região de baixa vascularização do tendão de Aquiles (ID 10544103930), coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Essa limitação frustra a legítima expectativa de cobertura integral do ato cirúrgico, configurando a abusividade vedada pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Além disso, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais orienta que a indicação do tratamento e dos materiais necessários cabe exclusivamente ao médico assistente, sendo inadmissível a prevalência de parecer de junta médica unilateral: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO DA REDE CREDENCIADA - PACIENTE IDOSA COM DOENÇAS DEGENERATIVAS E ALERGIA A MEDICAMENTOS - NECESSIDADE CLÍNICA COMPROVADA - NEGATIVA FUNDADA EM JUNTA MÉDICA UNILATERAL - DESCABIMENTO - PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - MANUTENÇÃO DA TUTELA - REDUÇÃO DE MULTA DIÁRIA - POSSIBILIDADE - ART. 537, § 1º, DO CPC. - É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos médicos recomendados por profissional integrante da rede credenciada do plano de saúde e que acompanha diretamente paciente idosa com quadro clínico grave, principalmente quando fundada em parecer de junta médica interna e unilateral, sem exame clínico da paciente e em afronta à autonomia do profissional assistente. Presente a probabilidade do direito e o perigo de dano, é cabível a manutenção da tutela de urgência deferida em primeiro grau. Nos termos do art. 537, §1º, do CPC, a multa cominatória fixada pode ser revista de ofício quando excessiva, não se submetendo à coisa julgada material. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.25.186113-4/001, Relator(a): Des.(a) Maria Luiza Santana Assunção , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/08/2025, publicação da súmula em 25/08/2025) Com efeito, a decisão da Junta Médica da operadora, realizada de forma não presencial e baseada em critérios meramente administrativos (ID 10544141746), não pode se sobrepor à indicação fundamentada do Dr. Erico Myung Rodenbeck, profissional que assiste diretamente o paciente e realizou o ato cirúrgico (ID 10544094885). A indicação do insumo está respaldada em justificativa médica detalhada e em evidências científicas robustas (ID 10544103682), atendendo aos requisitos estabelecidos pelo artigo 10, parágrafos 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, incluídos pela Lei nº 14.454/2022. Portanto, a recusa de cobertura do material GentaFoil é manifestamente abusiva, impondo-se o reembolso integral do valor de R$ 11.702,36 comprovado nos autos (ID 10544141056). No que concerne ao reembolso dos honorários da equipe médica, o autor comprova que realizou o pagamento de R$ 13.000,00 diretamente à clínica do cirurgião assistente (ID 10544104538). Entretanto, a contratação de profissionais particulares decorreu de livre escolha e conveniência do beneficiário, que optou por realizar o procedimento com equipe não pertencente à rede credenciada da operadora ré (ID 10544123374). Em contrapartida, a ré efetuou o reembolso parcial administrativo de R$ 3.531,88 (ID 10544141759), sustentando que o pagamento observou estritamente os limites previstos no contrato para a modalidade de livre escolha (ID 10563027359). O autor pretende a condenação da ré ao pagamento da diferença residual de R$ 9.468,12 (ID 10544105222). A legislação especial de regência estabelece, no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada é admitido nos limites das obrigações contratuais e de acordo com a relação de preços praticados pelo respectivo plano. A faculdade de livre escolha de profissionais de confiança do paciente é legítima, mas não transfere à operadora o dever de custear integralmente os valores ajustados de forma particular, devendo ser respeitado o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, mesmo em situações excepcionais, deve observar os limites previstos na tabela do plano de saúde contratado: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DO PLANO. FUNDAMENTAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA NÃO INFIRMADA. INCIDÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu parcial provimento a recurso especial para limitar o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada aos valores constantes da tabela do plano de saúde. O Tribunal de origem havia reconhecido o direito ao reembolso integral em razão da inexistência de prestadores habilitados na rede assistencial conveniada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando não há prestador habilitado próximo à residência do beneficiário; e (ii) estabelecer se a fundamentação do agravo interno impugnou adequadamente os fundamentos da decisão monocrática. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de prestadores na rede conveniada e a urgência ou emergência do procedimento, sendo, contudo, limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 4. O Tribunal de origem reconheceu a inexistência de prestadores habilitados na rede credenciada e determinou o reembolso integral das despesas, decisão que diverge da jurisprudência do STJ, que prevê a limitação do reembolso aos valores da tabela contratada. 5. O princípio da dialeticidade recursal impõe ao agravante o dever de impugnar especificamente os fundamentos da decisão agravada. No caso, as razões do agravo interno não demonstraram a inaplicabilidade dos precedentes citados, tampouco infirmaram de maneira específica e suficiente os fundamentos jurídicos da decisão monocrática, o que inviabiliza a reforma do julgado. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.153.010/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025.) A aplicação desse precedente ao caso concreto impõe a improcedência do pedido de reembolso complementar dos honorários médicos, uma vez que o autor optou por equipe médica particular de sua livre escolha (ID 10544123374), sem demonstrar a inexistência ou a recusa de profissionais credenciados aptos a realizar a cirurgia na rede da operadora, o direito de reembolso limita-se aos parâmetros da tabela contratual. Como a ré comprovou o adimplemento administrativo do valor de R$ 3.531,88 (ID 10544141759), em observância aos coeficientes de reembolso do produto contratado, inexiste o dever de complementação integral da diferença de R$ 9.468,12 pretendida pelo autor. No tocante à pretensão de indenização por danos morais, é necessário distinguir as situações em que a recusa do plano de saúde impede ou atrasa a realização de tratamento urgente daquelas em que a controvérsia se restringe ao reembolso de despesas de procedimento já realizado. Na presente lide, a membrana colagênica GentaFoil foi efetivamente utilizada durante o ato cirúrgico em 15 de abril de 2024 (ID 10544094885), e o autor obteve alta hospitalar em perfeitas condições clínicas e sem intercorrências em 16 de abril de 2024 (ID 10544137104). A divergência técnico-administrativa sobre a cobertura do insumo ocorreu de forma posterior, no âmbito do processamento do reembolso (ID 10544141746). O inadimplemento contratual, por si só, não enseja a caracterização de dano moral indenizável, exigindo-se a comprovação de efetiva lesão aos direitos da personalidade, conforme a inteligência dos artigos 186 e 927, caput, do Código Civil. A recusa administrativa de reembolso de material cirúrgico acessório, conquanto abusiva, configura mero descumprimento de obrigação contratual de cunho patrimonial. Não há nos autos qualquer elemento probatório que demonstre que a negativa de cobertura gerou agravamento do estado de saúde do autor, dor extraordinária, sofrimento psicológico relevante ou risco à sua integridade física. A situação vivenciada pelo autor, embora tenha causado aborrecimento e preocupação financeira decorrente da cobrança do material, situa-se no âmbito dos dissabores cotidianos inerentes às relações contratuais. Ausente a comprovação de ofensa anormal à dignidade ou à personalidade do beneficiário, não restam preenchidos os pressupostos da responsabilidade civil para a concessão de indenização extrapatrimonial (ID 10563027359). Desse modo, o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais não merece acolhimento. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados para CONDENAR a ré a reembolsar ao autor o valor de R$ 11.702,36 (onze mil, setecentos e dois reais e trinta e seis centavos) relativo ao custeio da membrana colagênica GentaFoil (ID 10544141056), com correção monetária pelos índices da Corregedoria Geral de Justiça a partir do desembolso até 27/08/2024 e, a partir desta data, deverá incidir uma única vez, até o efetivo pagamento, inclusive para compensação da mora, somente a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia (SELIC), acumulado mensalmente, a teor do art. 406, §1º, do CC. Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios nesta fase, por força do disposto no artigo 55, caput, da Lei nº 9.099/95. P. R. I. C. Uberaba, data da assinatura eletrônica. CINTIA FONSECA NUNES JUNQUEIRA DE MORAES Juiz(íza) de Direito 1ª Unidade Jurisdicional - 1º JD da Comarca de Uberaba
