Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso Comarca de Cuiabá Juízo da 3ª Vara Cível Avenida Desembargador Milton Figueiredo Ferreira Mendes, Telefones: (65) 3648-6424/6427 - (65) 3648-6422 - WhatsApp Secretaria: (65) 99227-4375 - WhatsApp Gabinete: (65) 99229-2500- Centro Político Administrativo, Cuiabá - MT - CEP: 78049-075, e-mail: [email protected] (gabinete) Processo nº 1103451-44.2025.8.11.0041 Autora: I. C. D. S. S. devidamente representada Ré: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por ISABELLA CAMPOS DE SOUSA, representada neste ato por sua genitora LUCELIA CAMPOS DE SOUSA, em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todas qualificadas nos autos. Relata a autora que está com 10 anos de idade e é beneficiária do plano de saúde da ré, sendo portadora de rinossinusite crônica com polipose nasal e asma brônquica (CID J33 e J45.0). Aduz que diante do quadro clínico severo e do insucesso de todos os tratamentos convencionais, o médico especialista que a acompanha prescreveu o uso contínuo do medicamento imunobiológico Dupilumabe (Dupixent) 200mg, a ser aplicado a cada 14 dias. Sustenta que a ré negou a cobertura do fármaco, sob o fundamento de não preenchimento de diretriz de utilização da ANS e por se tratar de medicamento para tratamento domiciliar. Postulou a concessão da tutela de urgência para compelir a ré ao fornecimento imediato do medicamento prescrito. No mérito, requer a confirmação da liminar e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Juntou documentos. Recebida a inicial, o pedido de tutela de urgência foi indeferido (ID 211176117). A ré apresentou contestação impugnando o valor da causa e aduzindo sobre a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. No mérito, defende a licitude da negativa, asseverando que o diagnóstico da autora não se enquadra nos critérios técnicos da DUT n. 65.9 da ANS e que o fármaco possui natureza de tratamento domiciliar, encontrando-se expressamente excluído da cobertura contratual e legal. Pugna pela improcedência dos pedidos (ID 213754553). A autora interpôs recurso de Agravo de Instrumento, cujo pedido liminar foi indeferido (ID 214124544). Posteriormente, ao julgar o mérito do recurso, o TJMT deu provimento para determinar o fornecimento imediato da medicação conforme prescrição médica (ID 225060203). Impugnação à contestação (ID 216530783). Intimadas para especificarem provas, a ré pugnou pela prova pericial. O feito foi saneado, oportunidade em indeferida a prova requerida (ID 230421628). O Ministério Público apresentou parecer final opinando pela procedência dos pedidos. Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. De início, observo que a impugnação ao valor da causa está pendente de análise. Pois bem, da análise dos autos verifica-se que a quantia atribuída pela autora reflete o proveito econômico perseguido, consubstanciado na soma do custo anual estimado da medicação com o montante pretendido a título de danos morais, em estrita observância ao art. 292 do CPC. Portanto, rejeito a impugnação e mantenho o valor atribuído à demanda. Estando o feito suficientemente instruído e as questões preliminares resolvidas, passo ao julgamento antecipado da lide, conforme me permite o art. 355, inc. I, do Código de Processo Civil. Registro ser cabível a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação das partes é de consumo. Em sendo assim, as cláusulas contratuais devem e serão interpretadas da melhor forma, em favor do consumidor, como dispõe o art. 47 do CDC: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.” Infere-se que a controvérsia reside na obrigatoriedade de cobertura do fármaco Dupilumabe para o tratamento de patologia coberta contratualmente. Impende consignar que o Rol de Procedimentos da ANS constitui apenas referência básica de cobertura mínima obrigatória e que a prescrição do médico assistente prevalece sobre interpretações restritivas da operadora, especialmente após o advento da Lei n. 14.454/2022. Com efeito, extrai-se do laudo médico circunstanciado juntado ao ID 210859520, que a autora apresenta quadro clínico grave e refratário às terapias tradicionais. Importante mencionar que compete exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora de saúde, definir a terapêutica mais adequada ao paciente. Uma vez que a doença possui cobertura contratual, a ré não pode restringir o acesso ao tratamento essencial indicado pelo especialista. Outrossim, a alegação de que o fármaco seria de uso domiciliar não subsiste, pois, em se tratando de medicamento imunobiológico complexo, sua aplicação demanda supervisão técnica e infraestrutura especializada para garantir a segurança da paciente e o controle de eventuais reações adversas. Portanto, tal procedimento possui natureza ambulatorial, não se enquadrando na exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98. Desta feita, forçoso é reconhecer o dever de fornecimento do medicamento pela requerida. Sobre o assunto em questão, vejamos: Plano de saúde. Cobertura. Medicamento. Dupilumabe (Dupixent) . Paciente portadora de rinossinusite crônica grave com pólipo nasal. Alegação de ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização previstas no rol da ANS. Circunstância que não impede a cobertura na espécie. Taxatividade afastada pela Lei nº 14 .454/2022. Existência de prescrição médica. Custeio devido. Precedentes . Ação procedente. Recurso provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1002888-13.2022 .8.26.0079 Botucatu, Relator.: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 16/06/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/06/2023) Ementa: CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . ASMA GRAVE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA . TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MAJORADO . 1. É indevida a recusa de fornecimento de Dupilumabe, sob o fundamento de que não há estudos científicos que comprovem a eficácia do tratamento pleiteado, uma vez que o laudo médico explica detalhadamente a inequívoca necessidade do fármaco, bem como os riscos envolvidos. 2. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora . 3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o procedimento necessário ao tratamento da parte autora é passível de gerar danos morais . 5. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Valor majorado. 6 . Apelo da parte ré não provido. Apelo da parte autora parcialmente provido. (TJ-DF 0729452-39.2023 .8.07.0001 1837539, Relator.: ARNOLDO CAMANHO, Data de Julgamento: 03/04/2024, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 22/04/2024. Negritei.) Em relação ao pleito de indenização por danos morais, a negativa da operadora pautou-se em discussão jurídica legítima acerca do alcance do Rol da ANS e da natureza domiciliar do fármaco. Ademais, embora a recusa tenha sido considerada abusiva frente às normas protetivas, não vislumbro nos autos qualquer situação vexatória ou humilhação que tenha atingido de forma excepcional os direitos da personalidade da requerente. Portanto, considerando que a aflição decorrente da divergência interpretativa não ultrapassou a esfera do dissabor cotidiano inerente às lides contratuais, não há que se falar em dano moral indenizável. DISPOSITIVO Posto isto, nos termos do artigo 487, inciso I do CPC, julgo parcialmente procedentes com resolução de mérito os pedidos formulados por ISABELLA CAMPOS DE SOUSA, representada neste ato por sua genitora LUCELIA CAMPOS DE SOUSA, para condenar a ré UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) 200mg à parte autora, na dose e periodicidade prescritas pelo médico assistente, pelo período em que perdurar a necessidade clínica. Por consequência, ratifico a tutela de urgência deferida pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso e determino que o fornecimento das doses subsequentes do fármaco seja feita mediante a apresentação periódica, pela parte autora, de relatório médico atualizado e respectivo receituário a cada 06 (seis) meses, a fim de atestar a continuidade e a eficácia da terapia. Como a autora decaiu de parte mínima, condeno a ré ao pagamento integral das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios sucumbenciais que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, que nada mais é que o proveito econômico obtido. Transitada em julgado esta sentença, arquivem-se os autos. P. I. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda Juíza de Direito
