Ementa
DIREITO CIVIL — AGRAVO DE INSTRUMENTO — PLANO DE SAÚDE — NEGATIVA DE COBERTURA DE OPME PARA ARTRODESE LOMBAR — SUBSTITUIÇÃO UNILATERAL PELA AUDITORIA — PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME: BENEFICIÁRIO DE PLANO EMPRESARIAL IMPUGNA INDEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR INTEGRALMENTE CIRURGIA DE ARTRODESE LOMBAR COM OS MATERIAIS (SISTEMA ULIS) PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, RECUSADOS E SUBSTITUÍDOS UNILATERALMENTE PELA AUDITORIA ADMINISTRATIVA SOB ALEGAÇÃO GENÉRICA DE EQUIVALÊNCIA TÉCNICA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: DISCUTE-SE A LEGALIDADE DA SUBSTITUIÇÃO UNILATERAL, PELA OPERADORA, DOS MATERIAIS CIRÚRGICOS ESPECIFICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, E SE A NÃO INTEGRAÇÃO DO CIRURGIÃO AO PAINEL CREDENCIADO CONSTITUI ÓBICE À AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. III. RAZÕES DE DECIDIR:
A AUTORIZAÇÃO PARCIAL DOS PROCEDIMENTOS PRINCIPAIS IMPLICA RECONHECIMENTO DA COBERTURA, DE MODO QUE A RECUSA DOS MATERIAIS CONFIGURA NEGATIVA INDIRETA DO TRATAMENTO. A ESPECIFICAÇÃO DE OPME É ATO PRIVATIVO DO MÉDICO ASSISTENTE, NÃO PODENDO A AUDITORIA SOBREPOR-SE À SUA INDICAÇÃO FUNDAMENTADA SEM DEMONSTRAÇÃO TÉCNICA CONCRETA DE EQUIVALÊNCIA BIOMECÂNICA. O RELATÓRIO DE 28/04/2026 AFASTA A PREMISSA DE PROCEDIMENTO ELETIVO, EVIDENCIANDO RISCO CONCRETO DE SÍNDROME DA CAUDA EQUINA COM SEQUELAS IRREVERSÍVEIS. A NÃO INTEGRAÇÃO DO CIRURGIÃO AO PAINEL É VEDADA COMO ÓBICE AUTORIZATIVO PELO ART. 2.º, VI, DA RESOLUÇÃO CONSU N. 8/1998. IV. DISPOSITIVO E TESE: RECURSO PROVIDO. TESE: É ABUSIVA A RECUSA DE COBERTURA DE OPME FUNDADA EM PARECER DE AUDITORIA SEM FUNDAMENTAÇÃO TÉCNICA ESPECÍFICA, PREVALECENDO A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE; A NÃO INTEGRAÇÃO DO CIRURGIÃO AO PAINEL CREDENCIADO NÃO OBSTA A AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO A SER REALIZADO EM HOSPITAL DA REDE PRÓPRIA. LEGISLAÇÃO CITADA: LEI N. 9.656/1998, ARTS. 10, VII, E 35-F; LEI N. 12.842/2013; RN ANS N. 424/2017, ART. 7.º; RESOLUÇÃO CFM N. 2.318/2022, ART. 2.º; RESOLUÇÃO CFM N. 2.448/2025, ART. 12, I; RESOLUÇÃO CONSU N. 8/1998, ART. 2.º, VI; CPC, ARTS. 300 E 1.015, I.