Inteiro teor
ADV: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI (OAB 9558/AL), ADV: ANDRÉ LUIZ DE OMENA BRÊDA (OAB 22512/AL) - Processo 0700204-60.2026.8.02.0066 - Procedimento Comum Cível - Fornecimento de medicamentos - AUTOR: Itamar de Omena Garcia - RÉU: Bradesco Saúde - SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por ITAMAR DE OMENA GARCIA em face de BRADESCO SAÚDE S/A, partes qualificadas nos autos. Narra a petição inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde contratado junto à ré na modalidade "Multi Top Quarto Seguro Viagem" sob a carteira nº 065 544 103931 024. Relata que, desde os dezesseis anos de idade, apresenta episódios de febre e artrite, vindo o quadro a se intensificar gravemente em março de 2026, com diagnóstico definitivo de Artrite Idiopática Juvenil em sua forma sistêmica (AIJS) ou Doença de Still (CID-10 M08), firmado pela reumatologista assistente, Dra. Patrícia Fernandes (fls. 3/4). Afirma que, em razão da refratariedade ao metotrexato e da grave toxicidade provocada pelo uso contínuo de corticosteroides, que culminou em diabetes insulinodependente e internação em Unidade de Terapia Intensiva por cetoacidose diabética, foi-lhe prescrita a terapia imunobiológica com o fármaco Actemra (tocilizumabe), na dosagem de 440 mg por via endovenosa a cada quatorze dias. Aduz que a operadora ré recusou administrativamente a cobertura sob a justificativa padronizada de ausência de previsão da patologia na Diretriz de Utilização nº 65 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, mantendo a negativa mesmo após recurso médico circunstanciado. Requereu a concessão de tutela de urgência, a gratuidade judiciária, a inversão do ônus da prova, a confirmação definitiva da obrigação de fornecimento do medicamento e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00, ou subsidiariamente em R$ 10.000,00, atribuindo à causa o valor de R$ 212.000,00. Em sede de plantão judiciário cível, a tutela provisória de urgência foi deferida para determinar à operadora ré o custeio integral do tratamento prescrito no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o teto de R$ 100.000,00, oportunidade em que também foram deferidos os benefícios da justiça gratuita e a inversão do ônus da prova (fls. 400/418). A ré foi regularmente citada e intimada do provimento liminar em 05/06/2026 (fl. 422). A demandada apresentou contestação arguindo, preliminarmente, impugnação ao valor da causa, sob a alegação de excesso e pedindo sua redução para R$ 1.000,00. No mérito, sustentou que o contrato firmado é anterior e não adaptado à Lei nº 9.656/1998, estando excluída a cobertura de medicamentos em regime ambulatorial pelas condições gerais da apólice. Defendeu que a DUT nº 65 da ANS não contempla a Doença de Still, sendo válida a exclusão contratual e inexistindo ilícito capaz de ensejar dano moral, além de noticiar a liberação do fármaco sob a senha K3WQVA6 em cumprimento à liminar. Pugnou pela improcedência dos pedidos autorais. Acórdão/decisão monocrática proferida no Agravo de Instrumento nº 0807848-66.2026.8.02.0000 indeferiu o pedido de efeito suspensivo vindicado pela seguradora (fls. 521/527). O demandante ofertou réplica rebatendo pontualmente as teses defensivas e reiterando a integralidade dos pleitos da exordial (fls. 528/537). Instadas a manifestarem interesse na dilação probatória, ambas as partes postularam o julgamento antecipado do mérito (fls. 542 e 543). É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Do Julgamento Antecipado da Lide. Inicialmente, impõe-se o julgamento antecipado do mérito, com fundamento no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria controvertida é eminentemente de direito e fática já devidamente instruída pela prova documental constante dos autos, inexistindo necessidade de produção de outras provas, conforme expressamente pugnado pelas partes (fls. 542 e 543). No tocante à impugnação ao valor da causa deduzida pela operadora de saúde, verifica-se que a preliminar não merece acolhimento. A legislação processual civil disciplina que o valor da causa deve refletir com exatidão o conteúdo patrimonial em disputa ou o proveito econômico perseguido pela parte autora. Tratando-se de obrigação de fazer consubstanciada em prestação médica continuada por prazo indeterminado cumulada com pedido indenizatório, a quantificação deve observar as regras específicas de cumulação e de prestações periódicas, aplicando-se o disposto no artigo 292, § 1º e inciso VI, do Código de Processo Civil. No caso concreto, o autor demonstrou por meio de orçamento farmacêutico detalhado que o custo mensal do tratamento imunobiológico prescrito é de R$ 16.000,00 (sendo duas aplicações mensais de R$ 8.000,00 cada, fl. 32), perfazendo o montante anual de R$ 192.000,00 correspondente a doze prestações vincendas. Somando-se a essa quantia o valor pretendido a título de reparação por danos morais, de R$ 20.000,00 (fl. 17), o total atinge exatamente os R$ 212.000,00 atribuídos à petição inicial (fl. 17). Desse modo, a metodologia adotada pelo polo ativo guarda rigorosa consonância com os parâmetros legais, inexistindo qualquer excesso ou aleatoriedade que autorize a pretensão de redução genérica para valor de alçada, razão pela qual rejeita-se a impugnação ao valor da causa. Do Mérito. Da Obrigação de Fazer e Cobertura Contratual. A relação jurídica estabelecida entre as partes ostenta nítida natureza consumerista, enquadrando-se o autor como consumidor e a demandada como fornecedora de serviços de assistência à saúde, incidindo as normas cogentes do Código de Defesa do Consumidor e os preceitos da Lei nº 9.656/1998, sob a égide da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A controvérsia cinge-se à legalidade da recusa da demandada em fornecer o medicamento biológico Actemra (tocilizumabe), prescrito em caráter de urgência para o tratamento de Artrite Idiopática Juvenil Sistêmica / Doença de Still (CID-10 M08) (fls. 26/27 e 29/30). Não prospera a tese defensiva que invoca a celebração de contrato anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado para afastar a cobertura ambulatorial. A operadora ré não se desincumbiu do ônus de demonstrar que ofereceu ao beneficiário a oportunidade formal de adaptação ou migração do plano, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/1998 e do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Ademais, mesmo nos contratos cativos de longa duração celebrados no regime pretérito, as cláusulas restritivas submetem-se aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo abusiva a exclusão de terapia indispensável ao tratamento de enfermidade expressamente coberta pelo ajuste. Tampouco se sustenta a alegação de ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (fls. 509/513). Conforme minuciosa documentação médica firmada pela reumatologista assistente, os sintomas do autor iniciaram-se aos dezesseis anos de idade, cuidando-se clinicamente de Artrite Idiopática Juvenil em sua forma sistêmica (CID-10 M08), patologia expressamente contemplada na DUT nº 65.2 da ANS para a administração de terapia imunobiológica endovenosa (fls. 29/30). A recusa decorreu de mera confusão terminológica da operadora ao tratar a moléstia como Doença de Still do Adulto, desconsiderando a cronologia e a especialidade do diagnóstico. A amplitude das garantias e coberturas assistenciais na saúde suplementar deve atender às necessidades terapêuticas prescritas, consoante estabelece o artigo 10, § 1º e § 4º, da Lei nº 9.656/1998. O paciente preenche os requisitos clínicos de doença ativa e grave refratariedade ao tratamento convencional, tendo desenvolvido dependência e severa toxicidade por corticoides, que culminaram em quadro crítico de diabetes insulinodependente e internação em Unidade de Terapia Intensiva por cetoacidose diabética (fls. 24/25 e 29/30). A orientação jurisprudencial consolidada no Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas reafirma o dever de custeio de medicamentos prescritos para patologias graves cobertas, em face do risco iminente à higidez do paciente, como se observa no seguinte julgado: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA DOENÇA GRAVE. RISCO DE MORTE. TRATAMENTO EQUIPARÁVEL À INTERNAÇÃO DOMICILIAR. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pelo plano de saúde contra sentença que julgou procedente pretensão autoral em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o fornecimento de medicamento para tratamento de Fibrose Pulmonar Idiopática e condenando o plano de saúde ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de compensação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) analisar se há obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para o tratamento de Fibrose Pulmonar Idiopática e, (ii) saber se a negativa de cobertura gera, no caso concreto, direito à indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de fornecimento de medicamento prescrito para doença grave, ainda que de uso domiciliar e não constante no rol da ANS, é abusiva, sobretudo quando o tratamento é equiparável à internação domiciliar. 4. É devida a cobertura contratual do tratamento indicado pelo médico assistente, diante da vulnerabilidade do consumidor e da responsabilidade objetiva do fornecedor, considerando, ainda, a urgência, diante do risco de morte do paciente. 5. A negativa, portanto, diz respeito ao tratamento médico de urgência, o que enseja compensação pelos danos morais. 6. Sentença Mantida. Majoração do ônus de sucumbência. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: "1. O plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito, ainda que de uso domiciliar e fora do rol da ANS, quando o tratamento é equiparável à internação domiciliar. 2. A negativa de cobertura no caso de tratamento de urgência, enseja dano moral indenizável" __________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII; 196; CPC, arts. 98, §3º, e 85, §2º; CDC, arts. 2º, 3º e 6º, I e VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.083.260/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 02.10.2023; STJ, REsp 1.800.758/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 07.05.2019. (Número do Processo: 0749407-60.2024.8.02.0001; Relator (a): Des. Orlando Rocha Filho; Comarca: Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 20/08/2025; Data de registro: 21/08/2025) A indicação da tecnologia e da posologia cabe exclusivamente ao médico assistente que acompanha o paciente, descabendo à operadora imiscuir-se na conduta técnica ou negar o fornecimento de fármaco devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e indispensável à preservação da vida. Impõe-se, assim, a procedência do pedido de obrigação de fazer, confirmando-se integralmente os efeitos da tutela provisória de urgência concedida às fls. 400/418. Da Indenização por Danos Morais. No que tange à pretensão indenizatória extrapatrimonial, a conduta da operadora demandada extrapolou o mero inadimplemento de cláusula contratual. Com efeito, a operadora ré reiterou a recusa administrativa (fls. 28 e 31) mesmo diante de laudo médico fundamentado que alertava expressamente sobre a iminência de novas descompensações metabólicas, risco de nova internação em unidade de terapia intensiva e perigo de óbito decorrente da interrupção do tratamento e da toxicidade esteroidal (fls. 29/30). Embora a jurisprudência superior estabeleça que a recusa contratual, por si só, não gere abalo anímico presumido, a ofensa a direito da personalidade resta plenamente configurada quando concorrem circunstâncias de aflição, desamparo e agravamento de grave quadro de saúde. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar a matéria em sede de recurso repetitivo, fixou diretriz expressa sobre a necessidade de demonstração de elementos concretos que ultrapassem o dissabor ordinário: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Paradigma: REsp 2197574/SP No caso em apreço, o contexto probatório evidencia sofrimento psicológico relevante e fundada angústia impostos ao autor, jovem estudante acometido de doença inflamatória severa que acabara de vivenciar risco de morte por cetoacidose diabética na UTI (fls. 24/25), vendo-se privado injustamente da medicação vital de elevado custo financeiro (R$ 16.000,00 mensais, fl. 32). Na quantificação do montante indenizatório, observando-se o método bifásico, a extensão do dano, a capacidade econômica da seguradora de grande porte, a gravidade da conduta e as funções compensatória e pedagógico-preventiva da responsabilidade civil, afigura-se proporcional e razoável o arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), montante que atende aos parâmetros usualmente adotados para hipóteses análogas sem ensejar enriquecimento sem causa. Quanto aos consectários legais da condenação, a correção monetária deve incidir a partir da data deste arbitramento, nos moldes da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça, aplicando-se a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). Por sua vez, cuidando-se de responsabilidade decorrente de vínculo contratual, os juros de mora fluem a partir da citação (ocorrida em 05/06/2026, fl. 422), calculados pela taxa legal prevista no artigo 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024 (correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia deduzida do índice de atualização monetária). Dispositivo. Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: a) CONFIRMAR A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA deferida às fls. 400/418 e determinar que a ré, BRADESCO SAÚDE S/A, autorize e custeie de forma integral e contínua o tratamento do autor ITAMAR DE OMENA GARCIA com o medicamento Actemra (tocilizumabe), na dosagem de 440 mg por via endovenosa a cada quatorze dias (mediante uma ampola de 400 mg e uma ampola de 80 mg), cobrindo os insumos e as respectivas taxas de infusão ambulatorial, enquanto perdurar a expressa indicação médica; b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa legal do artigo 406 do Código Civil (redação da Lei nº 14.905/2024) a contar da citação (05/06/2026, fl. 422). Diante da sucumbência mínima do autor, uma vez que a fixação do dano moral em montante inferior ao postulado não enseja sucumbência recíproca (Súmula 326 do STJ), condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação e do proveito econômico obtido (anuidade do tratamento somada ao valor da indenização), com fulcro no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Maceió, 19 de agosto de 2026. José Cícero Alves da Silva Juiz de Direito
