Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INSUMOS ESSENCIAIS PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ADI 7.265 STF. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.I. CASO EM EXAME01. APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS CONTRA SENTENÇA QUE DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE QUE NECESSITA A PARTE DEMANDANTE, INCLUINDO OS MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE COMO INDISPENSÁVEIS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO; BEM COMO CONDENOU A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO02. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE TEM O DEVER DE CUSTEAR OS INSUMOS ESSENCIAIS PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, CONFORME INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE; E (II) ESTABELECER SE A NEGATIVA DE COBERTURA ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E O RESPECTIVO "QUANTUM" INDENIZATÓRIO.III. RAZÕES DE DECIDIR03. RECONHECE-SE A NATUREZA CONSUMERISTA DA RELAÇÃO JURÍDICA, APLICANDO-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NOS TERMOS DOS ARTS. 2º E 3º DO CDC E DA SÚMULA 608 DO STJ.04. A PARTE AUTORA COMPROVA O VÍNCULO CONTRATUAL, A PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO, A NEGATIVA DE COBERTURA E O ORÇAMENTO DOS MATERIAIS, CUMPRINDO O ÔNUS PROBATÓRIO DO ART. 373, I, DO CPC, ENQUANTO A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO DEMONSTRA FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO AUTORAL.05. COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE DEFINIR A TERAPÊUTICA ADEQUADA, SENDO VEDADO AO PLANO DE SAÚDE RESTRINGIR O MÉTODO DE TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA (AGINT NOS EDCL NO RESP 1.979.125/SP).06. O STF, NO JULGAMENTO DA ADI 7.265, JULGOU CONSTITUCIONAL A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO CONSTANTES DO ROL DA ANS, DESDE QUE PREENCHIDOS CINCO REQUISITOS CUMULATIVOS, OS QUAIS SE ENCONTRAM ATENDIDOS NO CASO CONCRETO.07. A RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E VIOLA OS ARTS. 6º, I E VIII, E 14 DO CDC, ENSEJANDO DANO MORAL INDENIZÁVEL.08. O VALOR FIXADO NA ORIGEM MOSTRA-SE AQUÉM DOS PARÂMETROS ADOTADOS POR ESTA CORTE EM CASOS ANÁLOGOS, QUE ESTABELECEM, EM REGRA, O MONTANTE DE R$ 10.000,00 PARA HIPÓTESES DE NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE.IV. DISPOSITIVO E TESE09. RECUSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.TESES DE JULGAMENTO:10. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESSENCIAIS A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO INDICADO POR MÉDICO CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E GERA DANO MORAL INDENIZÁVEL.11. O "QUANTUM" INDENIZATÓRIO POR NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DEVE OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 6º; CDC, ARTS. 2º, 3º, 6º, I E VIII, E 14; CPC, ARTS. 373, I, E 85, §11; CC, ARTS. 397 E 406; LEI Nº 14.454/2022; LEI Nº 14.905/2024.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STF, ADI Nº 7.265, REL. MIN. LUÍS ROBERTO BARROSO, J. 18/09/2025; STJ, SÚMULA 608; STJ, AGINT NOS EDCL NO RESP 1.979.125/SP, REL. MIN. HUMBERTO MARTINS, 3ª TURMA, J. 09/09/2024; STJ, TEMA REPETITIVO 1069; STJ, SÚMULAS 43 E 362; STJ, TEMA 1059; TJ-AL, APELAÇÃO Nº 0750773-71.2023.8.02.0001, REL. DES. ALCIDES GUSMÃO DA SILVA, J. 25/09/2025; TJ-AL, APELAÇÃO Nº 0750084-27.2023.8.02.0001, REL. JUÍZA CONV. ADRIANA CARLA FEITOSA MARTINS, J. 14/04/2025; TJ-AL, APELAÇÃO Nº 0718492-67.2020.8.02.0001, REL. DES. CARLOS CAVALCANTI DE ALBUQUERQUE FILHO, J. 22/10/2024; TJ-AL, APELAÇÃO Nº 0711713-28.2022.8.02.0001, REL. DES. ALCIDES GUSMÃO DA SILVA, J. 24/03/2025; TJ-AL, APELAÇÃO Nº 0734131-62.2019.8.02.0001, REL. DES. PAULO ZACARIAS DA SILVA, J. 05/12/2024 . - Advs: Vanessa Carnaúba Nobre Casado (OAB: 7291/AL) - Karina de Almeida Batistuci (OAB: 9558/AL) - 319