Ementa
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TDAH. TUTELA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA PRETÉRITA. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA DA REDE REFERENCIADA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA FORMULADO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER AJUIZADA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, VISANDO AO REEMBOLSO DE CONSULTA NEUROPEDIÁTRICA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA E AO CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO NEUROPEDIÁTRICO COM PROFISSIONAL PARTICULAR PARA INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH).
A PARTE AGRAVANTE SUSTENTA A ABUSIVIDADE DA RECUSA DA OPERADORA EM DAR CONTINUIDADE AO TRATAMENTO COM A PROFISSIONAL DE SUA ESCOLHA, POSTULANDO O REEMBOLSO DAS DESPESAS JÁ REALIZADAS E A DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO FUTURO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA PRETÉRITA; E (II) SABER SE HÁ PROBABILIDADE DO DIREITO APTA A IMPOR À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE O CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO REALIZADO POR PROFISSIONAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA, DIANTE DA ALEGADA INSUFICIÊNCIA DA REDE REFERENCIADA.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA EXIGE A PRESENÇA CONCOMITANTE DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO, NOS TERMOS DOS ARTS. 300 E 1.019, I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.
O PEDIDO DE REEMBOLSO DE CONSULTA MÉDICA JÁ REALIZADA POSSUI NATUREZA EMINENTEMENTE PATRIMONIAL, INEXISTINDO PERIGO DE DANO CONTEMPORÂNEO, PORQUANTO EVENTUAL PREJUÍZO FINANCEIRO PODERÁ SER REPARADO AO FINAL DA DEMANDA, CASO RECONHECIDO O DIREITO INVOCADO.
A PRETENSÃO DE COMPELIR A OPERADORA AO CUSTEIO DE TRATAMENTO FUTURO REALIZADO POR PROFISSIONAL PARTICULAR NÃO ENCONTRA RESPALDO, EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA, DIANTE DA AUSÊNCIA DE PROVA SUFICIENTE ACERCA DA INAPTIDÃO OU INSUFICIÊNCIA DA PROFISSIONAL INDICADA PELA REDE CREDENCIADA, INCUMBINDO À PARTE AUTORA COMPROVAR O FATO CONSTITUTIVO DE SEU DIREITO, NA FORMA DO ART. 373, I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.
O ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/1998 PREVÊ O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS, NOS LIMITES CONTRATUAIS, NAS HIPÓTESES EM QUE NÃO SEJA POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DA REDE PRÓPRIA OU CREDENCIADA, ESPECIALMENTE EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, CUJOS CONCEITOS ENCONTRAM-SE DISCIPLINADOS PELO ART. 35-C, INCISOS I E II, DA MESMA LEI.
A MERA PREFERÊNCIA DA FAMÍLIA PELA MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO COM PROFISSIONAL PARTICULAR ANTERIORMENTE RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE NÃO CARACTERIZA, POR SI SÓ, RECUSA ABUSIVA DA OPERADORA NEM DEMONSTRA FALHA DA REDE CREDENCIADA APTA A JUSTIFICAR O CUSTEIO IRRESTRITO DE ATENDIMENTO EXTERNO.
A CONTROVÉRSIA DEMANDA AMPLA INSTRUÇÃO PROBATÓRIA PARA AFERIÇÃO DA EFETIVA QUALIFICAÇÃO DA PROFISSIONAL INDICADA PELA OPERADORA E DA EVENTUAL INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO, CIRCUNSTÂNCIAS INCOMPATÍVEIS COM A COGNIÇÃO SUMÁRIA PRÓPRIA DA TUTELA DE URGÊNCIA.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, RESP Nº 2.254.518/SP, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, JULGADO EM 25/5/2026, DJEN DE 1º/6/2026.
IV. DISPOSITIVO E TESE
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, MANTENDO-SE A DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.
TESE DE JULGAMENTO: A CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS PRETÉRITAS E IMPOR À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE O CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA EXIGE DEMONSTRAÇÃO CONCRETA DO PERIGO DE DANO E DA INSUFICIÊNCIA DA REDE REFERENCIADA, NÃO SENDO SUFICIENTE A MERA PREFERÊNCIA DO BENEFICIÁRIO POR PROFISSIONAL PARTICULAR, ESPECIALMENTE QUANDO A CONTROVÉRSIA DEMANDA DILAÇÃO PROBATÓRIA.
DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS:
CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ARTS. 98, § 3º; 300; 373, I; 1.019, I.
LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 12, VI; 35-C, I E II.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA:
STJ, RESP Nº 2.254.518/SP, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, JULGADO EM 25/5/2026, DJEN DE 1º/6/2026.