Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE COMARCA DE NATAL - 6º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL Processo nº: 0807207-03.2026.8.20.5004 Autor: José Jairo Alves Réu: Humana Saúde Nordeste Ltda. SENTENÇA I. RELATÓRIO JOSÉ JAIRO ALVES ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA., alegando ser beneficiário do plano de saúde da ré e que, diagnosticado com cálculo renal após atendimento de urgência, teve indicada cirurgia, cuja autorização para internação foi negada de forma abusiva, mesmo diante de inequívoca situação de urgência/emergência. Requereu tutela de urgência para autorização e custeio imediato da cirurgia, a confirmação dessa tutela, a condenação da ré à obrigação de fazer, indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00, além da inversão do ônus da prova. Deferida a tutela de urgência (Id. 184889822), determinou-se que a ré, em 24 horas, autorizasse a internação e os procedimentos médico-cirúrgicos, sob pena de multa única de R$ 5.000,00, tendo a ré sido citada e intimada em 28/04/2026 (Id. 185160190). Em contestação (Id. 185783028), a ré sustentou que não houve negativa de cobertura de urgência/emergência, mas apenas de internação, ainda sujeita a prazo de carência contratual de 180 dias, com fundamento nos arts. 2º e 3º da Resolução CONSU nº 13/98. Impugnou a inversão do ônus da prova, invocou o Tema Repetitivo 1.365 do STJ para afastar o dano moral presumido e arguiu exercício regular de direito, requerendo a improcedência total dos pedidos. Noticiado o descumprimento do prazo da liminar pela autora (Id. 185960253), a ré informou, apenas em 18/05/2026, o cumprimento da medida, comprovando a autorização da internação em 07/05/2026 (Id. 186937725). Em réplica (Id. 187802583), a autora reiterou a abusividade da negativa, impugnou as teses defensivas e informou a expulsão espontânea dos cálculos renais no curso do processo, requerendo o reconhecimento da perda do objeto quanto à obrigação de fazer e o prosseguimento quanto aos danos morais. É o relatório. Fundamento e decido. II. FUNDAMENTAÇÃO II.1. Da relação de consumo e da inversão do ônus da prova A relação estabelecida entre as partes é, inequivocamente, de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Presentes a verossimilhança das alegações autorais — corroboradas pela documentação médica acostada aos autos — e a hipossuficiência técnica do consumidor perante a operadora de plano de saúde, notadamente no que diz respeito aos critérios técnico-administrativos de autorização de procedimentos, impõe-se a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC. Não prospera o argumento defensivo de que a inversão imporia à ré prova de fato negativo (probatio diabolica). A controvérsia não gira em torno da prova de um fato inexistente, mas da correção técnica e jurídica da negativa de autorização para internação e cirurgia em contexto de urgência médica — matéria que se encontra integralmente ao alcance da operadora, detentora dos protocolos técnicos, dos registros de auditoria médica e dos critérios de aplicação de carência contratual. Rejeita-se, assim, a preliminar de mérito arguida pela ré, mantendo-se a inversão do ônus probatório. II.2. Da abusividade da negativa de autorização para internação e cirurgia em situação de urgência A controvérsia central dos autos está em saber se a conduta da ré, ao autorizar apenas o atendimento ambulatorial inicial e negar a internação e a cirurgia indicadas ao autor, configura, ou não, descumprimento da obrigação legal e contratual de cobertura em casos de urgência e emergência. A tese autoral deve prevalecer. O parecer médico acostado no Id. 184842125 é claro ao indicar que o quadro clínico do autor — cálculo renal (litíase renal) associado a dores intensas — exigia a realização de cirurgia como medida necessária à solução do problema de saúde, sob pena de agravamento do quadro. A própria decisão que deferiu a tutela de urgência já reconheceu, com base nesse mesmo documento, a existência de risco de lesão irreparável, caracterizando hipótese de urgência/emergência apta a atrair a incidência do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. Não merece acolhida a distinção proposta pela ré entre o atendimento de urgência/emergência (autorizado, em tese, em regime ambulatorial) e a internação hospitalar necessária à realização da cirurgia (negada sob o argumento de carência de 180 dias ainda em curso). O art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 estabelece, como exigência mínima e cogente, o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência, sem ressalvar ou excepcionar as hipóteses em que tais casos evoluam para a necessidade de internação ou procedimento cirúrgico. O art. 35-C do mesmo diploma reforça a obrigatoriedade da cobertura nesses casos, exigindo apenas a caracterização do risco imediato de vida ou de lesão irreparável, atestada pelo médico assistente — exatamente a hipótese verificada nos autos. A limitação pretendida pela ré, extraída dos arts. 2º e 3º da Resolução CONSU nº 13/98 — segundo a qual a cobertura de urgência/emergência, durante a carência contratual, restringir-se-ia às primeiras 12 (doze) horas de atendimento ambulatorial, com a internação subsequente correndo por conta exclusiva do beneficiário —, não pode prevalecer sobre a garantia legal de cobertura obrigatória e integral estabelecida pela Lei nº 9.656/98 para as situações em que a urgência ou emergência exige internação e intervenção cirúrgica sob risco de lesão irreparável à saúde do paciente. Admitir-se que a mera autorização de atendimento em pronto-socorro seja suficiente para afastar o dever de cobertura, mesmo diante de indicação médica expressa de internação e cirurgia, esvaziaria por completo a proteção legal conferida ao consumidor em situação de urgência, subvertendo a hierarquia normativa e a finalidade protetiva da norma legal frente ao ato regulamentar infralegal invocado pela ré. Dessa forma, a autorização conferida pela ré para o atendimento em pronto-socorro não foi suficiente para atender ao caso do autor, que demandava internação e procedimento cirúrgico para a retirada do cálculo renal. A recusa em autorizar a internação e a cirurgia configura evidente descumprimento da lei e do contrato, que determinam a obrigação de cobertura, pelo plano de saúde, dos casos de urgência, independentemente de carência contratual, revelando-se abusiva e indevida a negativa. Rejeita-se, por conseguinte, a tese defensiva de exercício regular de direito (art. 188, I, do CC), porquanto a conduta da ré não observou os limites legais e contratuais que regem a matéria. II.3. Da obrigação de fazer e da perda superveniente do objeto Reconhecida a abusividade da negativa, seria de rigor confirmar a tutela de urgência e condenar a ré ao cumprimento definitivo da obrigação de fazer consistente na autorização e custeio integral da cirurgia. Ocorre que, conforme informado pela própria parte autora em réplica (Id. 187802583), no período em que aguardava o efetivo cumprimento da decisão liminar, houve expulsão espontânea dos cálculos renais, tornando desnecessária, na atualidade, a realização do procedimento cirúrgico anteriormente indicado. Impõe-se, assim, o reconhecimento da perda superveniente do objeto quanto, exclusivamente, ao pedido de obrigação de fazer, nos termos dos arts. 493 e 485, VI, do CPC, sem prejuízo do reconhecimento, para todos os demais fins, da abusividade da conduta praticada pela ré, a qual subsiste como fundamento para as consequências jurídicas tratadas nos tópicos seguintes. II.4. Do descumprimento do prazo fixado na decisão liminar e da multa (astreinte) A decisão de Id. 184889822 determinou que a ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorizasse a internação e os procedimentos médico-cirúrgicos necessários ao autor, sob pena de multa única de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A ré foi citada e cientificada dessa decisão em 28/04/2026, às 14h23min (certidão de Id. 185160190), de modo que o prazo assinalado se esgotou ainda em 29/04/2026. Não obstante, a ré somente noticiou e comprovou o cumprimento da determinação judicial em 07/05/2026 — data da emissão da guia de autorização da internação (Id. 186937725) —, quando já eram decorridos mais de sete dias além do prazo fixado na decisão. Nesse ínterim, a ré sequer havia comunicado o cumprimento espontâneo da ordem, tendo se limitado a apresentar contestação em 06/05/2026, o que somente foi contornado após a autora noticiar o descumprimento e requerer a fixação de astreintes (Id. 185960253). Resta caracterizado, portanto, o descumprimento do prazo de 24 horas fixado na decisão liminar, sendo devida a multa ali cominada, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a qual deve ser paga pela ré em favor do autor, nos termos do art. 537 do CPC, não havendo que se falar em afastamento da penalidade em razão do cumprimento tardio, sob pena de se esvaziar por completo a força coercitiva da tutela de urgência deferida. II.5. Dos danos morais Não prospera a tese defensiva fundada no Tema Repetitivo 1.365 do STJ, segundo a qual a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de elementos que evidenciem abalo psíquico além do mero aborrecimento. Isso porque, no caso concreto, tais elementos estão devidamente demonstrados: o autor foi diagnosticado com quadro agudo de cálculo renal, com indicação médica expressa de cirurgia em caráter de urgência, conforme atesta o parecer médico de Id. 184842125, e, ainda assim, teve negada a autorização para a internação e o procedimento cirúrgico necessários, permanecendo em sofrimento físico intenso, com dores persistentes, até a efetiva solução do impasse por meio da intervenção do Poder Judiciário. A conduta abusiva da ré fez com que o autor aguardasse, em meio a fortes dores, a solução do problema de saúde, gerando-lhe sofrimento, preocupação e angústia que extrapolam o mero dissabor inerente às relações contratuais. A esse quadro se soma o próprio descumprimento, pela ré, do prazo fixado na decisão liminar, circunstância que prolongou ainda mais a situação de aflição do autor, evidenciando a gravidade da conduta praticada. Presentes, portanto, a conduta abusiva, o dano e o nexo de causalidade entre eles, impõe-se o reconhecimento do dever de indenizar. Quanto ao quantum indenizatório, considerando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, a gravidade da conduta da ré, a situação de urgência médica não observada, o caráter pedagógico da medida e a vedação ao enriquecimento sem causa, fixo a indenização por danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais), valor que se mostra suficiente para compensar o dano sofrido pelo autor sem configurar enriquecimento indevido, e apto a desestimular a reiteração, pela ré, de condutas semelhantes. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por JOSÉ JAIRO ALVES em face de HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA., para: a) reconhecer a abusividade da negativa de autorização para a internação e a cirurgia indicadas ao autor em situação de urgência/emergência; b) declarar a perda superveniente do objeto quanto ao pedido de obrigação de fazer (autorização e custeio integral da cirurgia), em razão da expulsão espontânea dos cálculos renais no curso do processo, extinguindo esse pedido, sem resolução de mérito, nos termos dos arts. 493 e 485, VI, do CPC; c) condenar a ré ao pagamento da multa fixada na decisão de Id. 184889822, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão do descumprimento do prazo de 24 (vinte e quatro) horas ali estabelecido, valor a ser corrigido monetariamente pelo IPCA a partir de 28/04/2026, data do arbitramento da multa; d) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora (SELIC meno IPCA) a contar da citação; Sem custas processuais e honorários advocatícios nesta instância, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Natal/RN, data da assinatura eletrônica. JUSSIER BARBALHO CAMPOS Juiz de Direito
