Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0824454-90.2025.8.19.0208 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: FABIO JOSE PIRES GOMES RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Trata-se de demanda através da qual pretende a parte autora que seja a ré compelida a autorizar a realização de exame PET-SCAN. A tutela antecipada foi deferida no ID239994023. A requerida, em sua defesa, alega que o exame já se encontra devidamente autorizado, não havendo que se falar em falha na prestação dos serviços, tampouco em danos extrapatrimoniais, pois o que se tem no caso dos autos é o exercício regular do direito das seguradoras. A questão a ser dirimida, portanto, é, unicamente, de direito, sendo prescindível a produção de qualquer prova, razão pela qual prossigo ao julgamento do processo. De início, é de se reconhecer que o contrato de que se cuida - plano de saúde - é submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35 da Lei nº 9.656/98, já que envolve típica relação de consumo, entendimento este solidificado através da edição da súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Por consequência, incide na espécie o artigo 47 da Lei nº 8.078/90, de acordo com o qual a interpretação das cláusulas contratuais se faz de maneira mais favorável ao consumidor. Feitas tais considerações, passo ao exame do mérito, salientando que a relação contratual não é objeto de discussão, assim como restou incontroverso o pedido feito pelo médico, de realização do exame de PET-TC, conforme se vê da requisição de ID239890230 Também comprovou o autor, por meio do documento de ID239890226, a negativa da autorização para a realização de tal procedimento junto à operadora ré. Percebe-se ainda que apenas após a decisão judicial que antecipou os efeitos da tutela provisória de urgência de ID239994023o autor foi submetido ao exame em questão. Nessa linha, apesar de a parte ré aduzir a não comprovação de que houve negativa de sua parte, essa não foi capaz de produzir provas em sentido contrário e, assim, cumprir com o seu ônus de trazer fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito autoral. Saliente-se que o mero cumprimento de tutela não comprova a ausência de negativa anterior. De acordo com o que preleciona o art. 5, IV, do Código de Defesa do Consumidor, é vedado ao plano de saúde impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem. A par dessa proteção legal, lembra-se que um dos elementos essenciais do contrato é a boa-fé entre os contratantes, prevista no art. 422 do Código Civil. Assim é que a jurisprudência é pacífica no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, cabendo, unicamente, ao médico que assiste o paciente a escolha pelo melhor tratamento. Ao plano é dado, unicamente, limitar as enfermidades sobre as quais recairá a cobertura, sem, contudo, eleger os procedimentos médicos que serão adotados para o melhor atendimento ao paciente e, no caso do presente feito, a ré não nega a cobertura à enfermidade do autor. Dessa forma, tendo havido a indicação médica, a negativa da autorização do exame revelou-se abusiva. Traz-se, aqui, o julgado abaixo, através do qual se confirma o entendimento jurisprudencial tanto no sentido da desnecessidade da realização da perícia, quanto da ilegalidade da recusa à realização do exame: "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. NECESSIDADE DE PROVA TÉCNICA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA. N. 7/STJ. EXAME PET-CT/PET-SCAN. TRATAMENTO DE CÂNCER. SOLICITAÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. 1. Não se configura violação do art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta, de forma fundamentada, sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. 2. Não há cerceamento no julgamento antecipado da lide quando a instância de origem entende que o feito está suficientemente instruído e indefere a produção de provas adicionais, por serem desnecessárias ou por se tratar de matérias já comprovadas documentalmente. 3. Rever a convicção formada pelo Tribunal de origem acerca da prescindibilidade de produção da prova técnica requerida demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, devido ao óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4. Para a jurisprudência do STJ, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de exames/medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 5. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). Agravo interno improvido." (STJ - Terceira Turma - AgInt no REsp 2164283 / DF Agravo Interno No Recurso Especial 2024/0307026-2 - julg. 09/12/2024 - Dje 12/12/2024 - Rel. Min. Humberto Martins) Ao caso, ainda, é de se aplicar o verbete da súmula 340 do Tribunal de Justiça deste Estado: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Por fim, a respeito do pedido de reparação por dano moral, também merece acolhida a pretensão. Embora, a princípio, o simples descumprimento contratual não enseje indenização por danos morais, no caso sob exame, verifica-se que o autor teve atingida a sua dignidade, à medida em que, em tratamento de enfermidade já tão grave, viu negada a assistência médica, sem justificativa, conquanto se mantivesse adimplente em relação ao pagamento das mensalidades do plano de saúde. Essa situação, sem dúvida é de molde a gerar sofrimento, insegurança, enfim, sentimentos negativos que em nada se assemelham aos meros aborrecimentos do cotidiano, tornando impositiva a condenação da requerida à reparação correspondente, por força do que prevê o art. 186 do Código Civil, "in verbis": "Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito." Verificados os elementos do dever de indenizar, passa-se, então, à fixação doquantum, lembrando que, na fixação da indenização, à falta de parâmetros legais objetivos, deve-se ter em mente a sua natureza dúplice de fator de compensação da dor íntima experimentada pelo ofendido, ao mesmo tempo em que ostenta caráter pedagógico, visando inibir a reiteração da conduta do ofensor e de seus pares. Deve-se, então, levar em consideração a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa perpetrada, o bem jurídico ofendido e o grau do sofrimento psíquico gerado. Sopesando-se tais elementos, afigura-se razoável a quantia de R$ 5.000,00, a qual não se mostra ínfima, ao mesmo tempo em proporciona alento e pode ser suportada pela ré. Com base no acima exposto, com base no art. 487, I, do CPC, julgo procedentes em parte os pedidos e: ( 1 ) torno definitiva a medida concedida em sede de tutela de urgência, através da decisão de ID239994023e ( 2 ) condeno a ré ao pagamento, a título de indenização por danos morais, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizada monetariamente a partir da presente data e acrescida de juros legais, incidentes a partir da data da citação. Publique-se e Intime-se. Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado. Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado. Certificado o trânsito em julgado, aguarde-se em cartório por 30 dias. Decorrido o prazo e nada requerido, dê-se baixa e arquivem-se. SE INICIADA A EXECUÇÃO, independentemente de nova conclusão, INTIME-SE A PARTE VENCIDA para efetuar o pagamento da quantia certa a que foi condenado, no prazo de 15 dias, ficando ciente de que o valor será acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, caso não efetue o pagamento em tal prazo, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ. A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: (i) Enunciado. Nº 13.9.5 - "O art. 523, (sec)1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; (ii) Enunciado. Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.". EFETUADO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, dizer se dá total quitação total ao feito, inclusive quanto à obrigação de fazer, se for o caso, e para informar os dados bancários necessários para a expedição do mandado de pagamento, ficando ciente que seu silêncio será interpretado como concordância. Findo este prazo, cumprido o determinado e, em havendo quitação total, expeça-se mandado de pagamento, com as cautelas de praxe. Após, dê-se baixa e arquive-se. Não havendo quitação total, voltem conclusos. RIO DE JANEIRO, 10 de julho de 2026. LUCIANA DA CUNHA MARTINS OLIVEIRA Juiz Titular
