TJMG, Procedimento Comum Cível 1007836-24.2025.8.13.0024

Dados do julgamento

Acórdão

procedente

Inteiro teor

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Nº 1007836-24.2025.8.13.0024/MG AUTOR : JOSE LAGE DE ALMEIDA ADVOGADO(A) : LEONARDO FELIPPE SARSUR (OAB MG056557) RÉU : UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A) : JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS (OAB MG074659) SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por JOSÉ LAGE DE ALMEIDA em face de UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. O autor, idoso de 77 anos e beneficiário do plano de saúde da ré desde 2001, relata que, após apresentar quadro de estenose aórtica grave e sintomática, com risco iminente de morte, recebeu indicação médica para a realização do procedimento de Implante Transcateter de Válvula Aórtica (TAVI). O laudo do "Heart Team" do Hospital Felício Rocho, que acompanha o paciente, justificou a escolha do TAVI em detrimento da cirurgia convencional de peito aberto, em razão das múltiplas comorbidades do autor, incluindo doença arterial coronariana e histórico de AVC, que elevavam sobremaneira o risco cirúrgico. A ré, em 09/08/2024, negou a cobertura para o procedimento, sob o argumento de que o paciente não preenchia o critério de risco cirúrgico (escore STS > 8%) estabelecido na Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 do Rol da ANS. Diante da urgência e da negativa, o autor custeou o tratamento de forma particular, no valor total de R$ 173.803,35, conforme notas fiscais e comprovantes de pagamento anexados aos autos (Evento 24 (doc 3), Evento 24 (doc 4), Evento 24 (doc 5)). A cirurgia foi realizada com sucesso em 21/08/2024. O autor pleiteia o reembolso integral do valor despendido e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Em despacho inicial (Evento 9 (doc 1)), foi deferida a gratuidade da justiça e a inversão do ônus da prova. A ré apresentou contestação (Evento 18 (doc 1)), arguindo, em preliminar, a inépcia do pedido de reembolso por ausência de comprovante de pagamento. No mérito, sustentou a legitimidade da negativa, por estrito cumprimento da DUT nº 143 da ANS, a taxatividade do rol da agência reguladora e a inexistência de ato ilícito a ensejar o dever de indenizar. O autor apresentou impugnação (Evento 24 (doc 1)), rebatendo os argumentos da defesa e reforçando a abusividade da negativa. Em decisão de saneamento (Evento 26 (doc 1)), a preliminar de inépcia foi rejeitada, sendo fixados os pontos controvertidos. As partes não manifestaram interesse na produção de outras provas e apresentaram suas alegações finais em forma de memoriais (Evento 32 (doc 1) e Evento 40 (doc 1)). É o relatório. Decido. A controvérsia central reside em definir se a recusa da operadora de saúde em custear o procedimento TAVI, baseada na estrita aplicação da DUT nº 143 da ANS, foi lícita e, em caso negativo, se tal conduta gera o dever de reembolsar integralmente as despesas e de indenizar por danos morais. Do quadro clínico e da negativa de cobertura A ré fundamentou sua recusa no não preenchimento do critério de risco cirúrgico (escore STS > 8%) previsto na Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 do Rol da ANS. Contudo, tal argumento não se sustenta. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais e das normas regulamentares de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). Cláusulas que limitam direitos fundamentais, como o acesso a tratamento indispensável à vida, são consideradas abusivas e nulas de pleno direito (art. 51, IV, CDC). O Rol da ANS e suas diretrizes estabelecem a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir como instrumento para limitar as alternativas terapêuticas indicadas pelo médico assistente, a quem cabe a decisão sobre o tratamento mais adequado ao paciente. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol é, em regra, exemplificativo. No caso concreto, o relatório médico do "Heart Team" do Hospital Felício Rocho é categórico ao afirmar que, apesar de o escore STS do autor ser de 4,12%, a cirurgia convencional de peito aberto apresentava riscos reais muito superiores, tornando o TAVI a única via terapêutica segura para preservar a vida do paciente, dadas as suas múltiplas comorbidades e idade avançada (77 anos). Destaca-se do laudo de evento 1, DOCCOMPROV5: "Trata-se de paciente com quadro clínico de estenose aórtica grave sintomático, atualmente em NYHA Ill e com episódios de pré sincope. Indica-se implante transcateter de valva aórtica (TAVI) devido idade e comorbidades. Paciente muito ativo, lúcido, independente. Considerando o fato da coronariopatia, o procedimento cirúrgico convencional seria troca valvar + CRVM. [...] Mesmo sabendo que o paciente não atende os critérios habituais por não ter STS score de alto risco cirurgico (>8% de mortalidade) e ser de risco intermediário (STS =4,1%), acreditamos a TAVI ser o melhor tratamento. Os riscos avaliados pelo STS não traduzem a realidade dos resultados cirúrgicos em nosso meio especialmente se tratando de cirurgia combinada troca valvar+ revascularização. Além disso, os estudos mais recentes comprovam que a TAVI (se transfemoral como neste caso) deve ser primeira escolha em pacientes com estenose aortica grave incluindo os de baixo risco cirurgico. A diretriz européia 2021 de valvopatias traz como recomendação classe I-A a TAVI para pacientes acima de 75 anos, independente do risco cirúrgico. A diretriz Americana 2020 traz também como classe I-A a TAVI para pacientes entre 65 e 80 anos independente do risco cirúrgico, igualando TAVI a cirurgia aberta.". Ficou demonstrada a condição clínica de extrema vulnerabilidade do paciente de modo que a negativa promovida pela Rpe representa uma afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato. Do Dano Moral A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (Tema Repetitivo 1.365) estabeleceu que a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido, mas ressalvou que a reparação é devida quando houver, por exemplo, risco à vida. O caso em tela se amolda perfeitamente a essa exceção. A negativa da ré não foi um mero dissabor, mas a recusa de um procedimento vital para um paciente idoso, com estenose aórtica grave e risco iminente de morte. A angústia de se ver desamparado pelo plano de saúde no momento de maior vulnerabilidade, sendo forçado a mobilizar economias de uma vida para custear o próprio tratamento, ultrapassa em muito o mero aborrecimento e configura grave abalo moral. A jurisprudência deste Tribunal reconhece que a negativa de cobertura em situações de vulnerabilidade caracteriza dano moral indenizável: "EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA APÓS ÓBITO DO TITULAR. MANUTENÇÃO DE COBRANÇAS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 7. Configura-se dano moral quando a negativa de atendimento médico ocorre em contexto de vulnerabilidade, envolvendo pessoa idosa, recém-enlutada e acometida por enfermidade relevante, ultrapassando mero dissabor. [...] Teses de julgamento: [...] 3. 'A negativa indevida de cobertura médica em situação de vulnerabilidade caracteriza dano moral indenizável'. [...] (TJMG - Apelação Cível 1.0000.26.008755-6/001, Relator(a): Des.(a) Joemilson Donizetti Lopes , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 20/05/2026, publicação da súmula em 27/05/2026)." Do Dever de Reembolso e do Quantum Indenizatório Comprovada a ilicitude da recusa, nasce para a ré o dever de reparar integralmente os danos materiais suportados pelo autor. As notas fiscais e comprovantes de pagamento juntados (Evento 24) são documentos idôneos e suficientes para comprovar o desembolso de R$ 173.803,35, valor que deve ser integralmente restituído. Quanto ao dano moral, considerando a gravidade da conduta da ré, a angústia imposta ao autor e o caráter punitivo-pedagógico da medida, fixo a indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), montante que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para: CONDENAR a ré, UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a reembolsar ao autor, JOSÉ LAGE DE ALMEIDA, a quantia de R$ 173.803,35 (cento e setenta e três mil, oitocentos e três reais e trinta e cinco centavos), a título de danos materiais. CONDENAR a ré a pagar ao autor a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais. Os valores da condenação (danos materiais e morais) deverão ser corrigidos e acrescidos de juros de mora exclusivamente pela taxa SELIC, nos termos do art. 406 do Código Civil, a contar da data da citação. Consigno que, para os danos morais, o valor da indenização está sendo arbitrado nesta data, em observância ao teor da Súmula 362 do STJ. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.