Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA SOLICITADA NA VIGÊNCIA DO CONTRATO - RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME: TRATA-SE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR CIRURGIA ENDOSCÓPICA DE COLUNA. A AGRAVANTE SUSTENTA A INEXISTÊNCIA DE VÍNCULO, POIS O PRAZO LEGAL DE EXTENSÃO PARA EX-EMPREGADO ENCERROU-SE ANTES DO DECURSO DO PRAZO REGULATÓRIO PARA ANÁLISE DO PEDIDO CIRÚRGICO.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: DISCUTE-SE A LEGITIMIDADE DA RECUSA DE COBERTURA ASSISTENCIAL AMPARADA NA EXTINÇÃO DO CONTRATO, NAS HIPÓTESES EM QUE A NECESSIDADE MÉDICA, A INDICAÇÃO CIRÚRGICA E A SOLICITAÇÃO FORMAL DO PROCEDIMENTO OCORRERAM ANTES DO FIM DO VÍNCULO CONTRATUAL DO BENEFICIÁRIO.
III. RAZÕES DE DECIDIR: O FATO GERADOR DO DIREITO À ASSISTÊNCIA CONSOLIDOU-SE PLENAMENTE DURANTE A VIGÊNCIA DO CONTRATO, SENDO DEFESO À OPERADORA VALER-SE DO SEU PRAZO REGULATÓRIO DE ANÁLISE PARA PROTELAR A RESPOSTA E ESQUIVAR-SE DE OBRIGAÇÃO JÁ APERFEIÇOADA. REFERIDA CONDUTA VIOLA A BOA-FÉ OBJETIVA E CONFIGURA VEDADO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO (VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM). ADEMAIS, DIANTE DO QUADRO CLÍNICO GRAVÍSSIMO, O RISCO BIOLÓGICO DE PARALISIA IRREVERSÍVEL IMPOSTO AO PACIENTE SOBREPÕE-SE AO RISCO ESTRITAMENTE PATRIMONIAL E REVERSÍVEL DA OPERADORA, JUSTIFICANDO A MANUTENÇÃO DA MEDIDA.
IV. DISPOSITIVO E TESE: RECURSO DESPROVIDO. TESE: É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO QUANDO A RESPECTIVA PRESCRIÇÃO E A SOLICITAÇÃO FORMAL OCORREREM DURANTE A VIGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE, NÃO PODENDO A SUPERVENIENTE EXTINÇÃO DO CONTRATO, OCORRIDA NO CURSO DO PRAZO ADMINISTRATIVO DE ANÁLISE, AFASTAR O DIREITO JÁ CONSOLIDADO DO BENEFICIÁRIO.
LEGISLAÇÃO RELEVANTE CITADA: ARTIGO 30 DA LEI Nº 9.656/98. ARTIGO 1.015, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022.