Ementa
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR MULTIPROFISSIONAL. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME: 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o restabelecimento do custeio integral de internação domiciliar (home care), nos moldes anteriormente prestados, e condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. A controvérsia decorre da substituição da internação domiciliar por programa de terapias complementares, após reavaliações técnicas que concluíram pela ausência dos critérios de elegibilidade para manutenção do regime de internação domiciliar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há cinco questões em discussão: (I) saber se ao contrato de assistência à saúde celebrado antes da transformação da entidade em serviço social autônomo aplicam-se a Lei nº 9.656/1998 e as normas regulamentares da ANS; (II) saber se o beneficiário preenche os requisitos técnicos para manutenção da internação domiciliar; (III) saber se subsiste o direito à assistência domiciliar multiprofissional e ao fornecimento dos insumos necessários ao tratamento; (IV) saber se são necessárias reavaliações clínicas periódicas para aferição da elegibilidade e adequação do regime assistencial; e (V) saber se a substituição da modalidade assistencial configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. O contrato foi celebrado anteriormente ao registro dos produtos de saúde perante a ANS, caracterizando-se como plano antigo, submetido à disciplina normativa vigente à época de sua contratação, não incidindo automaticamente a Lei nº 9.656/1998 nem as resoluções normativas da agência reguladora.
4. A internação domiciliar possui caráter excepcional e depende do preenchimento dos critérios objetivos de elegibilidade previstos na regulamentação própria do plano de saúde, aferidos mediante as escalas ABEMID e NEAD.
5. As avaliações técnicas realizadas pela operadora concluíram, em momentos distintos, pela ausência da pontuação mínima necessária para enquadramento do beneficiário na modalidade de internação domiciliar, circunstância que afasta a obrigatoriedade de custeio dessa modalidade assistencial.
6. O conjunto probatório evidencia, contudo, a necessidade de manutenção da assistência domiciliar multiprofissional, abrangendo fisioterapia, fonoaudiologia, acompanhamento médico, enfermagem, nutrição, atendimento pontual para administração de medicamentos e fornecimento dos insumos necessários ao tratamento, nos limites da regulamentação aplicável.
7. As reavaliações clínicas periódicas constituem instrumento indispensável para aferição contínua da elegibilidade do beneficiário e da adequação da modalidade assistencial à evolução do quadro clínico.
8. A exclusão da internação domiciliar decorreu de avaliação técnica baseada em critérios objetivos previamente estabelecidos, sem supressão integral da assistência à saúde, circunstância que afasta a caracterização de ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.
9. Configurada a sucumbência recíproca, impõe-se a redistribuição proporcional dos ônus sucumbenciais, observada a extensão do êxito obtido por cada litigante.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. Os contratos de assistência à saúde celebrados sob a vigência da legislação anterior à transformação do plano de autogestão permanecem submetidos ao regime jurídico então aplicável, não incidindo automaticamente a Lei nº 9.656/1998 nem as normas regulamentares da ANS. 2. A internação domiciliar depende do preenchimento dos critérios técnicos de elegibilidade previstos na regulamentação contratual, aferidos por avaliações periódicas de complexidade assistencial. 3. A ausência dos requisitos para internação domiciliar não afasta o direito do beneficiário à assistência domiciliar multiprofissional compatível com seu quadro clínico. 4. As reavaliações clínicas periódicas constituem requisito legítimo para adequação da modalidade assistencial à evolução do estado de saúde do beneficiário. 5. A substituição da internação domiciliar por modalidade assistencial menos complexa, quando fundada em critérios técnicos e sem interrupção da assistência à saúde, não configura dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CPC, arts. 85, §§ 2º e 14, 86, 98, § 3º, e 487, I; Lei nº 9.656/1998; Lei Estadual nº 17.477/2011; Lei Estadual nº 21.880/2023; Lei Estadual nº 22.614/2024, art. 1º, parágrafo único; Portaria Normativa nº 7/2017-PR/IPASGO, arts. 33, 48, 61, 62, 63, 68, 79, 82 e 83; RDC ANVISA nº 11/2006.
Jurisprudência relevante citada: STF, RE 948.634, Tema 123 da Repercussão Geral; TJGO, AI nº 5105536-82.2025.8.09.0107, Rel. Des. Ricardo Silveira Dourado, 11ª Câmara Cível, j. 12.06.2025.
PODER JUDICIÁRIO
Tribunal de Justiça do Estado de Goiás
Gabinete da Desembargadora Juliana Pereira Diniz Prudente
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5777609-74.2025.8.09.0051
COMARCA DE GOIÂNIA
APELANTE: SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIÁS – IPASGO SAÚDE
APELADO : ORLANDO SOARES DE MESQUITA
RELATOR : DESEMBARGADOR ALEXANDRE KAFURI
REDATORA: DESEMBARGADORA JULIANA PEREIRA DINIZ PRUDENTE
VOTO PREVALECENTE