Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 34ª Vara Cível da Capital Processo nº 0140923-05.2024.8.17.2001 INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 34ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor/seguinte trecho do Ato Judicial de ID 248198818, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA Vistos etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais proposta por H. D. A. M. M., representado por sua genitora Ellen Mylla De Albuquerque Maranhão, em face de Hapvida Assistência Médica Ltda. O autor afirma em sua Petição Inicial (Id nº 190932365) ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) e necessitar de acompanhamento multidisciplinar específico (ABA, TEACCH, PECS, BOBATH, PROMPT e Integração Sensorial) prescrito em Laudo Médico (Id nº 190932374), incluindo Acompanhante Terapêutico (AT) no ambiente escolar. Alega insuficiência da rede credenciada e pleiteia o custeio integral na rede particular. Ao final pugna, em sede de tutela de urgência, pela cobertura e custeio do tratamento completo na rede particular, inclusive o Acompanhante Terapêutico (AT) no ambiente escolar, e no provimento final, a confirmação da liminar, tornando-a definitiva, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Tutela de urgência deferida parcialmente para determinar a cobertura do tratamento efetivamente negado de Acompanhante Terapêutico (AT) (Id nº 204306217). Devidamente citada, a Ré apresentou contestação (Id nº 207576259) sustentando possuir clínicas e profissionais aptos na rede credenciada. Aduz que o pleito de acompanhamento em ambiente escolar foge à cobertura contratual, possuindo viés educacional. Houve Réplica (Id nº 210954212). O Ministério Público apresentou parecer (Id nº 240679843), opinando pela procedência do pedido. Intimadas sobre a produção de provas, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado (Ids nº 221266110 e 219585124). É o relatório. Passo a decidir. O presente feito comporta julgamento no estado em que se encontra, pois, sendo a questão de mérito de direito e de fato, não há necessidade de produção de prova em audiência, uma vez que sopesando os termos do contraditório e os elementos probatórios contidos no processo, acho-o suficientemente instruído e, pois, maduro para ser julgado quanto ao seu mérito, nos moldes do art. 355, I, do Código de Processo Civil/2015. Na ausência de questões preliminares, passo à análise do mérito. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, o que implica a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018.) A controvérsia central gravita em torno do dever da operadora de saúde de custear tratamentos não previstos especificamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e o Acompanhante Terapêutico no ambiente escolar. Os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual. Pois bem. Sobre a questão posta em juízo, a Colenda 5ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, ao apreciar os autos de Apelação Cível nº 0005997-34.2017.8.17.2001, suscitou o Incidente de Assunção de Competência (IAC), sob o fundamento de haver entendimento divergente entre as Câmaras do Tribunal de Justiça a respeito da responsabilidade das operadoras de planos de saúde pelas despesas de tratamento multidisciplinar de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ocasião em que foram fixadas as seguintes teses: Tese 1.0 Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Observadas as teses acima citadas, é de se deferir a pretensão da parte autora, termos do IAC, no entanto, as tese oriunda do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 do TJPE, tiveram a força vinculante suspensa por decisão da 1ª Vice-Presidência deste Tribunal, até o julgamento dos recursos repetitivos afetados pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1295), de forma que observo o incidente apenas como paradigma decisório. Ademais, para que o sistema privado de assistência à saúde seja mantido, é necessário que as obrigações de ambas as partes estejam claramente dispostas no contrato e de acordo com os parâmetros estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Lei Federal n.º 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 10, instituiu o PLANO-REFERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, que dispõe acerca dos parâmetros mínimos que devem ser seguidos por todas as operadoras de planos no país. O que significa dizer que, ainda que não haja previsão contratual, as operadoras de plano de saúde deverão oferecer o rol mínimo de procedimentos estabelecidos pela ANS. A matéria foi recentemente objeto de análise pelo Supremo Tribunal Federal, em sede de controle concentrado de constitucionalidade, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, finalizado em 18 de setembro de 2025. A decisão proferida possui eficácia vinculante e erga omnes, devendo ser observada por este juízo, vejamos: “Decisão: O Tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes teses: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória". Tudo nos termos do voto do Relator, Ministro Luís Roberto Barroso (Presidente), vencidos parcialmente os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que acompanhavam o Relator julgando constitucional o § 12 do art. 10 da lei e, no tocante ao § 13 do art. 10, julgavam constitucional o dispositivo, observada a regulamentação técnica da ANS exigida pelo art. 10, § 1º, da Lei 9.656/1998. Plenário, 18.9.2025.” Na referida ADI, o STF conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, para estabelecer que, em regra, a ausência de inclusão de um procedimento no rol da ANS impede sua concessão judicial, salvo se preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. Além do que, a Suprema Corte determinou que o Poder Judiciário, ao analisar tais pedidos, não pode fundamentar sua decisão apenas em prescrição ou laudo médico apresentado pela parte, devendo aferir a presença dos requisitos mencionados. Compulsando os autos, verifico que a parte autora não se desincumbiu do ônus de comprovar o preenchimento de todos os requisitos cumulativos estabelecidos pelo STF. Ao passar pelo crivo da ADI 7265, constata-se a inobservância do requisito (iv), qual seja, a "comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau" com relação às terapias não constantes do rol da ANS. Quanto ao Acompanhante Terapêutico, especificamente no ambiente escolar, aplicando-se a modulação da ADI 7265, o tratamento pleiteado também esbarra na ausência de preenchimento dos critérios legais, além de extrapolar o próprio objeto da contratação de saúde suplementar. O contrato de assistência à saúde (art. 10 da Lei nº 9.656/1998) circunscreve-se ao atendimento médico-ambulatorial e hospitalar. A disponibilização de profissional de acompanhamento no interior de instituições de ensino possui nítida e indiscutível natureza educacional e de integração social. Essa obrigação encontra-se expressamente disciplinada na Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana, art. 3º, parágrafo único) e na Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência, art. 28, XVII), sendo um dever imputável ao Estado e/ou à instituição de ensino frequentada pelo menor, e não à operadora de saúde. Desse modo, o tratamento em ambiente escolar foge ao escopo do contrato de plano de saúde. Não se trata de uma intervenção de saúde não incorporada ao rol (hipótese da ADI 7265), mas de um serviço de suporte pedagógico prestado fora do ambiente clínico, para o qual as exigências de cobertura não se comunicam com o sistema de saúde suplementar. Legítima, mais uma vez, a atuação da ré. Portanto, à luz do precedente vinculante do STF, a recusa original da operadora em cobrir os tratamentos discutidos nos autos não pode ser considerada ilícita, uma vez que não foram demonstrados os requisitos excepcionais para tanto. Conforme mencionado, não se demonstrou a obrigação de cobertura pelo Rol da ANS e tão pouco os requisitos de sua extensão, de tal sorte que há de se reconhecer a inexistência, tanto a obrigação, como também do ato ilícito, com o qual também se afasta o dever de indenizar. Não é outro o entendimento jurisprudencial sobre a matéria: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONSULTA DE CPF JUNTO AOS ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO. DIVULGAÇÃO A TERCEIROS. NÃO COMPROVAÇÃO. ARTIGO 373, I, DO CPC. ATO ILÍCITO. AUSÊNCIA. RECURSO IMPROVIDO. Histórico: Trata-se de ação de conhecimento visando a reparação por danos morais, sob a alegação de que a parte demandada realizou consulta indevidamente no CPF do autor, bem como divulgou a terceiro, as informações cadastrais. A ré sustenta a ausência de ilicitude na conduta. Em sentença o pedido vestibular foi rejeitado ao fundamento da inexistência de ato ilícito a ensejar a indenização pleiteada. 1. Cuida-se de apelação interposta contra sentença que, em ação de conhecimento, em que se busca a indenização por danos morais, rejeitou o pedido vestibular sob o fundamento da inexistência de ato ilícito a ensejar a indenização pleiteada. 2. Sabido e consabido que na prática comercial é comum a consulta de CPF em cadastro de inadimplentes, ao fito de verificar possíveis inconsistências ou irregularidades a fim de evitar fraudes. 2.1. No caso concreto, a alegação de que a ré forneceu a terceiro os dados cadastrais do requerente, não veio acompanhada da efetiva demonstração, nos termos do artigo 373, I, do CPC, porquanto os documentos que instruem a inicial não são suficientes para comprovar as ilações da parte. 3. Precedente da Casa: ? [...] I - A mera consulta aos órgãos de proteção ao crédito não configura, por si só, ato ilícito apto a configurar dano moral [...]?. (6ª Turma, APC nº 2003.01.1.070997-7, rel. Des. José Divino de Oliveira, DJe de 27/3/2008, p. 51). 4. Na hipótese sub judice, a requerida não cometeu ato ilícito, e, mesmo que tenha repassado a terceiro as informações obtidas junto ao cadastro de inadimplentes (circunstância que não ficou demonstrada nos autos), limitou-se a fornecer as informações já registradas em cadastro de restrição ao crédito. 4.1. Ao demais, é de conhecimento geral que o serviço de consulta de CPF é lícito e ofertado publicamente a qualquer pessoa. 5. Precedente da Corte: ? (...) 1. A prática de ato ilícito é pressuposto da responsabilidade civil. Ausente o ato ilícito, afasta-se o dever de indenizar. Na hipótese, o autor foi vítima de terceiro fraudador que, utilizando-se do seu CPF, abriu contas correntes frias junto à Caixa Econômica Federal, gerando a inscrição do seu nome no Cadastro de Emitentes de Cheques Sem Fundos. A informação passada pela ré, prestadora de serviços de consulta de CPF, a estabelecimento comercial acerca da restrição ao CPF do autor, não constitui ato ilícito, pois ela limitou-se a informar o registro já existente, em nada concorrendo para ele. 2. Recurso da ré conhecido e provido para julgar improcedente o pedido de indenização por dano moral, reconhecendo a ausência de ato ilícito?. (TJDFT, 1ª Turma Cível, APC nº 2005.01.1.053904-5, rel. Des. Roberval Casemiro Belinati, DJ de 10/10/2006, p. 97). 6. Dante da ausência de demonstração de ato ilícito atribuído à requerida, improcede a pretensão de reparação por danos morais. 7. Recurso conhecido e improvido. (TJ-DF 07131418020178070001 DF 0713141-80.2017.8.07.0001, Relator: JOÃO EGMONT, Data de Julgamento: 12/09/2018, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 25/09/2018 . Pág.: Sem Página Cadastrada.) Trata-se do caso dos autos, o autor não logrou êxito em comprovar a existência de ato ilícito, sendo esse um requisito para responsabilização do réu. De forma que, ausente o ato ilícito, afasta-se o dever de indenizar. Ante o exposto, com fulcro na fundamentação supra, julgo improcedentes os pedidos, extinguindo o presente feito com julgamento do mérito, a teor do artigo 487, inc. I, do Código de Processo Civil/2015. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais integrais e dos honorários advocatícios em favor dos patronos da ré, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Fica, contudo, suspensa a exigibilidade destas verbas por litigar a parte autora sob o pálio da Justiça Gratuita (art. 98, § 3º, do CPC). P.R.I. e, certificado o trânsito em julgado, e nada sendo requerido após o prazo de 15(quinze) dias, remeta-se os autos ao arquivo com anotações de estilo, sem prejuízo de eventual posterior ingresso de cumprimento de sentença. Em caso de interposição de recurso de embargos de declaração, intime-se a parte embargada, para que, querendo, apresente contraditório no prazo de 5 (cinco) dias, retornando os autos conclusos após decurso do prazo. Para a hipótese de ser apresentado recurso de apelação, proceda-se com a intimação da parte recorrida para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remeta-se os autos ao Tribunal de Justiça. Recife, data da assinatura digital." RECIFE, 25 de agosto de 2026. OTIMAR ANTONIO DA SILVA Diretoria das Varas Cíveis da Capital As comunicações via Diário Eletrônico são publicadas no Diário de Justiça Eletrônico Nacional - DJEN. Para visualizar a publicação, acesse o link https://comunica.pje.jus.br/consulta?siglaTribunal=TJPE&numeroProcesso=0140923-05.2024.8.17.2001
