Ementa
ADMNISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. UNIÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE RESSARCIMENTO DE CUSTO DE TRATAMENTO PARTICULAR DE MENOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES ESPECÍFICADA PELA EQUIPE MÉDICA. COMPROMETIMENTO DO DESENVOLVIMENTO DO MENOR. TEMA 1295 DO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. ART. 373 DO CPC. ÔNUS DESCUMPRIDO PELA APELANTE. OBTENÇÃO DE VALOR MONETÁRIO LIQUIDÁVEL. INAPLICABILIDADE DO TEMA 1.313/STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. 1. A União questiona a procedência do pedido sobre a condenação a título de danos morais arbitrados em R$10.000,00 e o ressarcimento total referente ao tratamento multidisciplinar realizado por médico particular pelo Programa de Autogestão de Assistência à Saúde do Tribunal Regional do Trabalho da 5ª Região para o menor beneficiário de plano de saúde de portador de transtorno do espectro autista. 2. O egrégio Superior Tribunal de Justiça julgou o Tema 1295, em recurso repetitivo, para fixar que: “É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA". 3. Esta egrégia Corte firmou o seguinte entendimento: “A negativa de cobertura para o tratamento cirúrgico de urgência é indevida e causa danos materiais e morais, uma vez que o procedimento era essencial para a vida da autora, conforme entendimento pacificado do STJ sobre a obrigatoriedade de custeio de terapias recomendadas por médicos habilitados. Mantém-se a condenação por danos materiais no valor de R$80.000,00 e por danos morais em R$10.000,00, devido à angústia e risco à vida sofridos pela autora em decorrência da demora e recusa no tratamento” AC 1066533-40.2020.4.01.3400, Relatora Desembargadora Federal Rosana Noya Alves Weibel Kaufmann, Décima-Segunda Turma, PJe 24/10/2024). 4. Os relatórios realizados pelos diversos profissionais atestando a necessidade de “manter acompanhamento multidiciplinar, regular, integrado e contínuo com avaliações com o neuropediatra”, entre outras intervenções, sendo imprescindível a especialização e qualificação de todos os profissionais em transtorno do espectro autista a dificuldade inicial devido à grande hiperatividade, à coordenação motora fragilizada, bem como a impossibilidade de aplicar a Avaliação do Desenvolvimento da Linguagem – ADL2, por baixo nível de atenção apresentado pelo paciente, e o progresso com a manutenção do rol de terapias (ID 454529484, ID 454529485) 5. O apelado anexou aos autos a certificação da negativa do Plano de Assistência dos servidores do TRT 5ª região sobre a cobertura total do tratamento vindicado no reembolso, com fundamento no excesso de hora de atendimento. 6. Portanto, o próprio Plano de Saúde, ao estipular teto para as terapias, evidenciou a impossibilidade de dispensar o tratamento eficaz para o menor beneficiário, conforme as determinações dos profissionais para o grau do autismo, fato que comprova as alegações do autor. 7. Ademais, a definição da carga horária e do número de sessões é de responsabilidade exclusivamente da equipe médica do paciente, visando a eficácia e a continuidade do tratamento adequado à severidade do grau do autismo. 8. Assim, é vedado ao Tribunal impor barreiras quantitativas que comprometam o desenvolvimento do menor, notadamente, a interrupção de tratamento que provoca retrocesso cognitivo, com crises severas de ansiedade e demais angústias definidas pelos especialistas. 9. Nesse sentido, a recusa da União ao tratamento essencial a portador de TEA ultrapassa mero descumprimento contratual e atinge a dignidade do menor, justificando a manutenção da condenação a título de danos morais estipulados na sentença. 10. A apelante não instruiu os presentes autos com elementos capazes de demonstrar que a rede de médicos ofertada possui a qualificação e a especialização necessárias ao tratamento do menor, conforme o ônus instituído pelo art. 373 do Código de Processo Civil. 11. Da mesma forma, afastada a alegação relativa à aplicação do Tema 1.313 julgado pelo egrégio Superior Tribunal de Justiça, tendo em vista a obtenção de valor monetário liquidável decorrente da condenação em danos morais. 12. A fixação equitativa requerida pela apelante constituiu exceção subsidiária e não está adequada à espécie, conforme os termos estabelecidos na sentença. 13. Apelação não provida.