TJGO, Procedimento do Juizado Especial Cível 5281446-57.2026.8.09.0150

Dados do julgamento

Acórdão

procedente

Inteiro teor

AC PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Comarca de Trindade Juizado Especial Cível e Criminal Processo nº: 5281446-57.2026.8.09.0150 Promovente: Natalicia Rosa De Jesus Promovido: Hapvida Assistencia Medica S.a. SENTENÇA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE REALIZAÇÃO DE EXAME MÉDICO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CONCEDIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. Dispensado o relatório por força do art. 38 da Lei 9.099/95. Decido. Julgamento antecipado da lide (art. 355, I, CPC). Sem preliminares. Passo ao mérito. A reclamante é beneficiária do plano de saúde da requerida e possui quadro cardíaco grave. Conta que, recentemente, exames de rotina identificaram placa de ateroma nas artérias do pescoço, motivo pelo qual sua médica assistente prescreveu a realização de angiotomografia cardíaca para avaliação do escore de cálcio coronariano, a fim de apurar a extensão da obstrução e eventual necessidade de intervenção imediata. Contudo, ao solicitar a autorização do exame, a reclamante recebeu negativa formal da operadora em 12/02/2026, sob a justificativa de que o procedimento não consta do rol da ANS e não possui cobertura contratual. Por seu turno, a requerida assevera que a negativa fora fundamentada pela ausência de demonstração de urgência e emergência, não se enquadrando nos critérios da diretriz de utilização vigente (DUT) e por não fazer parte do rol da ANS. Defende a legalidade da negativa administrativa, pugnando pela improcedência dos pedidos. A demanda será indiscutivelmente julgada sob o manto do Código de Defesa do Consumidor. Hipossuficiência do consumidor evidenciada, aplicando-se, portanto, a regra de inversão do ônus da prova nos termos do inc. VIII do art. 6º do CDC. Aplicável também a teoria do risco do empreendimento, sendo certo que aquele que se disponha a exercer qualquer atividade no mercado de consumo deverá suportar os ônus decorrentes dos vícios e defeitos do produto ou do serviço oferecido (art. 14 do CDC). A promovente juntou a negativa de cobertura da reclamada, laudo de solicitação do exame do médico e prints do seu atendimento por mensagens com a reclamada. Já a promovida anexou o termo de indeferimento e a auditoria médica realizada. No caso dos autos, apesar da reclamada afirmar que não restou demonstrado o preenchimento de pelos menos um dos critérios para a autorização do exame (DUT – Diretriz de Utilização), o laudo de solicitação do exame emitido pelo médico cardiologista já é o suficiente para convencer de que a parte autora vinha realizando outros exames laboratoriais e consultas médicas, que não foram suficientes para fechar o diagnóstico médico com precisão, o que presume a urgência e preenchimento dos critérios de diretrizes citados pela reclamada. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça vem se posicionando no sentido de que ''a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico⁄hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.'' (REsp 183719/SP, Rei. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2008, DJe 13/10/2008). Assim, a negativa do procedimento não invasivo e rápido (exame de imagem) pela reclamada sob a justificativa de que a paciente não se enquadra nos critérios de diretriz vigente fora infundada já que, conforme a própria reclamada informou em sua defesa (auditoria anexada), já havia realizado outros exames cardíacos. Desta forma, configurada está a CONDUTA ILÍCITA da reclamada em negar a realização do procedimento. DANOS MORAIS In casu, vejo que o descumprimento contratual, especialmente pela negativa do procedimento configurou situação excepcional que ultrapassou a esfera dos meros aborrecimentos, expondo a promovente a instabilidade emocional, abalos psicológico, angústia e impotência diante da situação dos riscos. Neste cenário impõe-se a aplicação da Súmula nº 15 do TJGO que preceitua que: Súmula 15 : ''a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de planos de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral''; Portanto, o ato ilícito praticado pela reclamada causou danos na personalidade da promovente passíveis de reparação. Sobre o valor da verba indenizatória esta deve ser fixada atentando-se aos seus aspectos compensatórios e sancionatórios, aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos iniciais, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para: 1) CONFIRMAR a decisão liminar e DETERMINAR que a reclamada custeie/autorize a realização do exame Angiotomografia (TC Coração para avaliação do escore de cálcio coronariano) à requerente, conforme as necessidades da paciente. A obrigação deverá ser cumprida no prazo máximo de 15 (quinze) dias a contar da intimação da sentença, sob pena de multa cominatória em caso de descumprimento, a qual, desde já, fixo no valor de R$ 300,00 (trezentos reais) por dia de atraso; 2) CONDENAR a reclamada ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, atualizados monetariamente pelo IPCA, desde a data da sentença (Súmula 362 do STJ), e juros legais de 1% ao mês, a partir da citação. Ressalto que, no tocante à obrigação de fazer, a intimação deverá ser pessoal (representante da concessionária demandada), na forma da Súmula 410 do STJ. Sem custas e sem honorários. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Após o trânsito, observe-se os atos ordinatórios, caso haja. Se não houver, arquivem-se os autos. Documento datado e assinado digitalmente. VÍVIAN MARTINS MELO DUTRA Juíza de Direito