TJRN, Procedimento Comum Cível 0801478-19.2025.8.20.5137

Dados do julgamento

Acórdão

improcedente

Inteiro teor

PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE Vara Única da Comarca de Campo Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0801478-19.2025.8.20.5137 AUTOR: MARIA LAIZE NOGUEIRA DA SILVA, A. C. N. N. ADVOGADO(A) AUTOR: MARIA BEATRIZ RIBEIRO SALES (RN021716), MARIA BEATRIZ RIBEIRO SALES (RN021716) REU: Hapvida Assistência Médica Ltda. ADVOGADO(A) REU: GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO (ACRJ95502) SENTENÇA 1. RELATÓRIO: Trata-se de ação de obrigação de fazer com tutela de urgência, promovida por A. C. N. N., representada pela sua genitora MARIA LAIZE NOGUEIRA DA SILVA em desfavor de Hapvida Assistência Médica Ltda. A autora alega que foi diagnosticada com TEA, TDAH e deficiência intelectual, necessitando de terapias multidisciplinares contínuas. Acrescenta que vem sofrendo cobranças de coparticipação tidas como excessivas, sem limite contratual claro, com risco de cancelamento do plano em caso de inadimplemento. Requer a limitação da coparticipação ao equivalente a uma mensalidade, a proibição de cancelamento do contrato, ressarcimento de valores pagos acima do alegado teto e indenização por danos morais. Juntou documentos que acompanham a inicial. Decisão deferindo tutela de urgência ID 166340429. Citada, a parte ré apresentou contestação (ID 172102226), alegando a regularidade e a licitude da coparticipação prevista contratualmente, a inexistência de cláusulas abusivas, a ausência de ato ilícito e de dano moral indenizável, bem como a impossibilidade de inversão do ônus da prova. Pugnou pela improcedência. Impugnação à contestação (ID 173761564). Intimadas as partes para informar eventual interesse na produção de novas provas, ambas requereram o julgamento antecipado do mérito. Parecer pelo parquet (ID 192485211). Assim, vieram-me os autos conclusos para desfecho. 2 – FUNDAMENTAÇÃO: A matéria sob debate é cognoscível pela via documental, de modo eventual dilação probatória apenas retardaria o feito, confrontando os princípios da celeridade processual, economia processual e razoabilidade na duração do processo (ex vi arts. 5º, LXXVIII, da CF/88, 4º, 6º, 8º, do Código de Processo Civil), estando ainda preclusa a juntada de documentos posteriores (art. 434, do CPC). Assim sendo, passo ao julgamento antecipado da lide, com fulcro no art. 355, inciso I, do CPC. No caso em exame, plenamente aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a parte autora se apresenta, na condição de beneficiária, como destinatária final de um serviço de natureza, podemos afirmar, securitária (art. 2º, da Lei nº 8.078/90), regulado pela Lei nº 9.656, de 03.6.1998, enquanto que a empresa ré corresponde a figura do fornecedor de que trata o art. 3º, § 2º, do referido dispositivo legal. Com efeito, os interesses dos consumidores-usuários dos planos privados de assistência à saúde, que tem contratos firmados em data anterior à edição da Lei nº 9.656, de 04.6.1998 (que regulou o setor), têm inegavelmente a proteção do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.070, de 11.9.1990). Em verdade, os chamados contratos de adesão, como se apresenta o contrato de assistência médico-hospitalar global, que vincula as partes, cujas cláusulas já se apresentam prontas, previamente impressas e elaboradas por um dos contratantes, sendo submetida à aceitação do outro, impõem ao usuário, que não dispõe de recursos imediatos para arcar diretamente com o pagamento de despesas médico-hospitalares, a única alternativa: aceitar ou não os seus termos. Com isso, a liberdade contratual não passa de ilusão, de mero ideal, o que enseja a adoção de mecanismos que restabeleçam o equilíbrio contratual. Sensível a tais situações, o legislador infraconstitucional, muito antes a essa referida inovação legal (Lei nº 9.656, de 04.6.1998), já tinha editado a Lei nº 8.078, de 11.9.90, cujas normas, de ordem pública e de interesse social (ex vi do art. 1°, da citada lei e do art. 170, V, da Constituição Federal), também representam o ponto de equilíbrio, a fim de que os usuários dos planos de saúde, hipossuficientes e vulneráveis, tenham instrumento jurídico para o fim de serem tratados em condições de igualdade quando da contratação desses serviços, que nunca vai ser absoluta, é válido ressaltar, em relação ao fornecedor. Nesse raciocínio, as cláusulas contidas no contrato que vincula as partes devem ser interpretadas sempre de modo mais benéfico à parte hipossuficiente na relação jurídica: o(a) consumidor(a), assegurando, no caso concreto, essa legislação consumerista, em seu artigo 84, o cumprimento da obrigação de fazer perseguida pelo usuário através do instituto da tutela específica. Pretende a autora, portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 11 6A02), nível 1 de suporte, associado ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID F90) e quadro de Deficiência Intelectual (CID 10 F71), que seja declarada nula a cláusula que dispõe sobre a ausência de limite para cobrança de coparticipação, determinando que a parte ré se abstenha de cobrar coparticipação, em limites mensais superiores ao equivalente a uma mensalidade prevista no contrato, além de ser determinado o ressarcimento, em forma simples, dos valores pagos indevidamente a título de coparticipação que ultrapassaram o valor da mensalidade, desde o início das cobranças excessivas e qualquer outro valor pago acima do teto permitido conforme critério estabelecido pelo STJ, além de indenização por danos morais, estimando-os no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). De sua parte, a ré defende que a coparticipação é legal e que a cobrança feita à autora é legítima, de acordo com a cobertura por ela contratada, não subsistindo prática abusiva. Logo, inconteste que as terapias devem ser fornecidas, na forma requisitada pelo profissional médico que assiste a menor, inclusive no que toca à quantidade e tempo das sessões. Em relação à cobrança da copartipação, via de regra, não merece ser considerada abusiva, desde que a importância cobrada não inviabilize o tratamento, ex vi do artigo 16, inciso VIII da Lei n. 9.656, de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veja-se: "Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica". Nesse sentir, o colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Por relevante, destaco a jurisprudência sobre o tema: Nos planos de saúde em regime de coparticipação, a cobrança não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviços de saúde, e o desembolso mensal do beneficiário não pode ser superior à contraprestação paga. Art. 19, II, "b", da RN-ANS n. 465/2022. Julgados: REsp 2098930/RJ, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 22/08/2024; ; AgInt no AREsp 1695118/MG, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 13/04/2023; ; REsp 1848372/SP, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 11/03/2021; REsp 2209243/MT (decisão monocrática), Rel. Min. MARCO BUZZI, Quarta Turma, publicado em 05/05/2025; REsp 2058781/RS (decisão monocrática), Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, publicado em 30/04/2024; REsp 2115482/MT (decisão monocrática), Rel. Min. MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, publicado em 08/02/2024 (Vide Informativo de Jurisprudência N. 586) (Vide Jurisprudência em Teses N. 143 - TEMA 9 e N. 143) Analisando os valores das faturas cobradas e que foram anexadas aos autos pela autora (ID 165875580), percebe-se que, no ano de 2025, até o mês de março, o valor da mensalidade estava em pouco mais de R$223,00 (duzentos e vinte e três reais). Entretanto, durante os meses de maio, agosto e setembro/2025, foram cobrados valores que suplantam mais de 2 vezes o valor da mensalidade prevista. Por sua vez, observa-se que o contrato celebrado entre as partes não prevê teto limite de coparticipação por beneficiário, cláusula 11.2 (ID 165875584 – pág. 11). Sendo assim, comparando a mensalidades dos meses de janeiro a março de 2025 com a mensalidade de maio de 2025, por exemplo, constata-se um reajuste de mais de 300%. Nesse contexto, estão sendo cobrados montantes (ID 165875588), a título de coparticipação, sem qualquer limitação detalhada dos custos relacionados às sessões, incluindo a modalidade de terapia custeada e o percentual efetivamente aplicado, impossibilitando, assim, a verificação da conformidade legal do valor exigido. Dessa forma, fica evidente o descompasso contratual, a excessiva restrição no tratamento, a conduta abusiva, e a ausência de transparência e clareza da ré em relação à cobrança, que, de maneira incontestável, mostra-se indevida. No caso dos autos, a hipótese diz respeito à coparticipação referente a sessões de tratamento multidisciplinar (sessões de psicoterapia com psicólogo, terapia ocupacional e fonoaudiologia) para menor diagnosticado com TEA, TDAH e deficiência intelectual. Tema Repetitivo 1032: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. O caso dos autos se assemelha ao discutido no julgado abaixo analisado pela Corte Superior, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023). No julgado acima, a Corte Superior concluiu como razoável estabelecer como parâmetro para a cobrança da coparticipação o valor equivalente à mensalidade paga e, assim, evitar que o desembolso em razão da coparticipação supere o da contraprestação paga pelo beneficiário como se verifica no caso da parte autora. Por todo o exposto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observando-se a jurisprudência do STJ, bem como em precedentes do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte (Processo nº 0804145- 63.2025.8.20.0000), torna-se imperiosa a limitação da cobrança da taxa de coparticipação a ser cobrada pela operadora do plano de saúde, ao patamar correspondente a, no máximo, 01 (uma) vez o valor da contraprestação mensal paga pelo usuário, relativamente às sessões para tratamento do TEA, de modo a não inviabilizar o tratamento do menor, sobretudo em atenção ao seu direito de acesso à saúde. Em vista disso, faz jus a autora à restituição, na forma simples, dos valores pagos a maior em razão do percentual desproporcional da coparticipação, não sendo o caso de aplicação do disposto no art. 42, parágrafo único, do CDC, tendo em vista que a cobrança realizada pelo plano de saúde demandado teve por base o instrumento contratual celebrado pelas partes, pelo que a ilegalidade apenas foi reconhecida neste momento processual, em razão da abusividade da coparticipação, cujo montante deverá ser apurado em sede de liquidação, acrescendo-se juros de mora e correção monetária. Alusivamente ao pedido de indenização por dano moral, o reconhecimento à compensação por dano moral exige a prova de ato ilícito, a demonstração do nexo causal e o dano, que se caracteriza por gravame a direito personalíssimo, situação vexatória ou abalo psíquico e não se justifica diante de meros transtornos ou dissabores na relação social, civil ou comercial, ainda mais como na situação dos autos. Nesse contexto, entendo que a situação vivenciada pela autora, em decorrência da cobrança de encargos considerados abusivos na presente ação, configura mero aborrecimento ou dissabor, não tendo o condão, por si só, de ensejar dano moral indenizável. 3- DISPOSITIVO: Ante o exposto, com base nos fundamentos jurídicos e por tudo o mais que dos autos consta, julgo por sentença, para que surta seus legais efeitos, PARCIALMENTE PROCEDENTES as pretensões formuladas por A. C. N. N., representada pela sua genitora MARIA LAIZE NOGUEIRA DA SILVA em face de Hapvida Assistência Médica Ltda., com fundamento no art. 487, inciso I, do C.P.C., para: a) Confirmar a tutela outrora concedida no ID 166340429, para determinar que a ré se abstenha de cancelar o plano de saúde em nome da autora, para assegurar o seu tratamento, sob o custeio do plano de saúde Hapvida Assistência Médica Ltda., nos moldes prescritos pelo laudo médico ao ID 165873576, sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC); b) Declarar a abusividade da cobrança de coparticipação, nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde no contrato (ID 165875584 e 165875585), torna-se imperiosa a limitação da cobrança da taxa de coparticipação a ser cobrada pela operadora do plano de saúde, ao patamar correspondente a, no máximo, 01 (uma) vez o valor da contraprestação mensal paga pelo usuário, impondo-se à demandada o dever de proceder à revisão das faturas já vencidas e das vincendas, a fim de adequar o valor exigido, a esse título; c) Condenar a demandada à restituição, de forma simples, do valor pago a maior pelo postulante, em razão do regime de coparticipação, a ser apurado em sede de liquidação, acrescendo-se juros de mora, no patamar de 1% (um por cento) ao mês, ou 12% (doze por cento) ao ano, a partir da primeira cobrança indevida, que ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, até a data de 29/08/20224, e correção monetária, calculada pelo IPCA, entendo pertinente a sua incidência a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), até a data de 29/08/2024, e, a partir de 30/08/2024, a correção monetária e os juros de mora serão substituídos pela Taxa SELIC. Por sua vez, JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, nos termos da fundamentação acima. Por ter o autor decaído em parte mínima dos seus pedidos, em atenção ao princípio da sucumbência (art. 85, CPC), condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. CASO INTERPOSTA APELAÇÃO por qualquer das partes e considerando que tal recurso não mais está sujeito a juízo de admissibilidade pelo Juízo de 1º grau (art. 1.010, § 3º, do CPC), sendo este de competência do Tribunal, intime-se a parte contrária para oferecimento das contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, § 1º, do CPC). APRESENTADA APELAÇÃO ADESIVA junto às contrarrazões, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, § 2º, do CPC). COM OU SEM CONTRARRAZÕES, encaminhem-se os autos eletrônicos para o E. TJRN. CASO NÃO HAJA RECURSO, transitada em julgado a sentença e nada sendo requerido, arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se com as cautelas legais. CAMPO GRANDE/RN, data do sistema. (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) ERIKA SOUZA CORREA OLIVEIRA Juíza de Direito