TJGO, Procedimento do Juizado Especial Cível 5454660-95.2026.8.09.0051

Dados do julgamento

Acórdão

parcialmente_procedente

Inteiro teor

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Comarca de Goiânia - 5º Juizado Especial Cível Complexo dos Juizados Especiais e Turmas Recursais - Rua 72, s/n, Jardim Goiás, Goiânia/GO, CEP 74.805-480 Processo nº: 5454660-95.2026.8.09.0051 Parte Autora: Kamilla Rosa De Fatima Reis Aboulhosn Parte Ré: Unimed Goiania Cooperativa De Trabalho Medico Natureza da Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedimento de Conhecimento -> Procedimento do Juizado Especial Cível SENTENÇA / MANDADO / OFÍCIO1 Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais, ajuizada por KAMILLA ROSA DE FÁTIMA REIS ABOULHOSN em face de UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambas as partes devidamente qualificadas nos autos (mov. 01). A parte autora narra ser beneficiária de plano de saúde empresarial administrado pela ré, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica, e que se encontra adimplente com suas obrigações. Relata possuir grave histórico clínico de abortos de repetição e, em razão de acompanhamento médico especializado, foi diagnosticada com trombofilia, sendo-lhe prescrita a realização de exames específicos e o uso de medicamentos para investigação e tratamento. Sustenta que, ao solicitar autorização para os procedimentos, teve o pedido negado pela operadora sob a alegação de que não estariam previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS. Diante da urgência e gravidade de seu quadro de saúde reprodutiva, viu-se compelida a custear, com recursos próprios, despesas que totalizaram R$ 9.484,50 (nove mil quatrocentos e oitenta e quatro reais e cinquenta centavos). Argumenta que a negativa foi abusiva e ilegal, configurando-se como uma falha na prestação do serviço, o que lhe causou, além do prejuízo material, profundo abalo moral. Ao final, requereu: a) que a ré seja condenada na restituição em dobro do valor de R$ 9.484,50 (nove mil quatrocentos e oitenta e quatro reais e cinquenta centavos); b) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 24.315,00 (vinte e quatro mil trezentos e quinze reais); e c) a inversão do ônus da prova. A parte ré apresentou contestação (mov. 20) alegando: a) a necessidade de inclusão da Caixa de Assistência dos Advogados de Goiás – CASAG no polo passivo, por ser a estipulante do contrato coletivo por adesão, e, subsidiariamente, a incompetência absoluta da Justiça Estadual, caso acolhida a preliminar, com a remessa dos autos à Justiça Federal; b) a legitimidade de sua conduta, afirmando que a análise dos procedimentos seguiu rigorosamente as Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS; c) que não houve negativa definitiva, mas uma análise técnica, e que parte dos exames foi posteriormente autorizada; d) que a autora optou por realizar os exames por livre iniciativa, antes da conclusão da análise administrativa, não havendo que se falar em reembolso integral, mas, quando muito, nos limites da tabela da operadora; e) impugnou o pedido de restituição em dobro, por ausência de cobrança indevida e, f) que a situação descrita nos autos não enseja danos morais, por entender tratar-se de mero aborrecimento decorrente de divergência contratual. Requereu a total improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou impugnação à contestação e reiterou os pedidos iniciais (mov. 24). Vieram os autos conclusos. É o breve resumo dos fatos, porquanto dispensado o relatório, nos termos do artigo 38 da Lei 9.099/95, portanto, passo a fundamentar e decidir. Reputo que o processo se encontra apto a receber julgamento, uma vez que perfeitamente aplicável, neste caso, o disposto no inciso I, do artigo 355, do Código de Processo Civil, dispensando-se a realização da audiência de instrução e julgamento, eis que os elementos do ato colhido em nada modificariam o livre convencimento, sendo o conjunto probatório coligido aos autos suficiente para prolação da sentença, uma vez que se trata de matéria exclusivamente de direito. Passo à análise da questão preliminar: A parte ré suscita, em sede de preliminar, a necessidade de inclusão da Caixa de Assistência dos Advogados de Goiás – CASAG no polo passivo da demanda, por se tratar da estipulante do contrato coletivo de saúde. Contudo, a preliminar não merece acolhimento. A controvérsia dos autos cinge-se à análise da legalidade da negativa de cobertura de procedimentos médicos pela operadora de saúde. A relação jurídica que fundamenta o pedido de cobertura e a subsequente indenização se estabelece diretamente entre a beneficiária (autora) e a operadora do plano de saúde (ré), a quem cabe, em última análise, autorizar ou negar os procedimentos assistenciais. A figura da estipulante, no caso a CASAG, possui natureza predominantemente administrativa, atuando como intermediária na contratação do plano coletivo, sem deter, contudo, responsabilidade direta pela prestação dos serviços de saúde ou pela análise das solicitações de cobertura. Desse modo, a ré é parte legítima para figurar isoladamente no polo passivo da demanda que discute a falha na prestação do serviço que lhe compete. Rejeito, pois, a preliminar de litisconsórcio passivo necessário. Consequentemente, resta prejudicada a análise da preliminar de incompetência da Justiça Estadual, uma vez que sua arguição estava condicionada ao acolhimento da primeira preliminar e à inclusão da CASAG no feito. Superadas as questões processuais e presentes os pressupostos processuais, adentro ao mérito da causa. O cerne do litígio repousa na licitude da conduta da operadora ré diante da negativa inicial e parcial de cobertura de exames e medicamentos relacionados à investigação e tratamento de trombofilia e síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) em paciente gestante com histórico de abortos de repetição, bem como nos estritos limites do dever de indenizar nos âmbitos material e moral. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Isso implica a aplicação de princípios como a responsabilidade objetiva do fornecedor e a inversão do ônus da prova em favor da consumidora, dada sua hipossuficiência técnica e informacional. A parte autora fundamentou seu pedido de restituição integral e em dobro (R$ 9.484,50) na alegação de que a realização dos exames e aquisição de medicamentos ocorreram em caráter de extrema urgência devido ao risco de complicações gestacionais irreversíveis, sustentando que a negativa fundamentada nas Diretrizes de Utilização da ANS configuraria ato abusivo. Contudo, compulsando os autos, essa argumentação é insubsistente frente aos elementos coligidos. A realização de exames para diagnóstico de trombofilia e o acompanhamento preventivo, embora essenciais ao restabelecimento da saúde e manutenção da viabilidade gestacional, não restaram evidenciados, mediante laudo médico pormenorizado, como risco de perda irreversível no exíguo prazo de horas ou dias que justificasse a supressão total do fluxo regular do contrato de seguro saúde e impedisse qualquer dilação para análise administrativa mais acurada da operadora. Neste cenário, verifica-se que os exames eram, de fato, imperativos ao delicado quadro da autora, mas não portavam o estrito caráter de emergência iminente que excepciona todas as regras contratuais. A conduta da beneficiária ao buscar atendimento e custear diretamente na rede privada de sua preferência (ou laboratórios não autorizados para o ato específico) logo após o indeferimento inicial, sem buscar vias de reanálise cabíveis em tempo razoável, materializa o inequívoco exercício da modalidade de livre escolha. Lado outro, a prova produzida evidencia que a posterior autorização da parte ré de alguns procedimentos corrobora com a inegável necessidade dos exames e com a existência de cobertura pelo plano. Dessa premissa extrai-se que a ré estaria obrigada ao custeio do tratamento e fornecimento dos materiais inerentes no âmbito de sua rede credenciada. A negativa de qualquer restituição consubstanciaria locupletamento indevido da operadora, que deixou de realizar despesas com um sinistro de saúde acobertado contratualmente. No entanto, o deferimento do reembolso integral (e em dobro) pleiteado na inicial se revela incabível e violador do princípio do pacta sunt servanda. A restituição financeira em casos de livre escolha ou na busca de atendimento particular por impaciência justificável do segurado deve obediência aos limites previamente pactuados, cabendo a devolução apenas nos estritos contornos da tabela de honorários e custos praticados pela seguradora para procedimentos correlatos em sua própria rede conveniada, a fim de não onerar desproporcionalmente o mutualismo ínsito ao seguro saúde. Refuta-se, pois, a pretensão de ressarcimento integral e a aplicação da dobra do art. 42 do CDC, já que não houve cobrança indevida por parte da ré, mas despesas contraídas voluntariamente perante terceiros. Por fim, no que concerne ao pleito de indenização por danos morais, a pretensão autoral é manifestamente improcedente. Explico. A construção doutrinária e jurisprudencial assenta que a configuração do dano moral nas relações de saúde suplementar exige a demonstração cabal de uma recusa indevida, abusiva e injustificada de cobertura que, por sua gravidade, agrave de maneira significativa a aflição e o sofrimento psicológico de um paciente já fragilizado. Como demonstrado pela análise probatória, a autora optou por utilizar serviços particulares ante a negativa baseada em interpretação regulatória, não aguardando os trâmites completos de autorização excepcional, sendo inconteste que não se verificou uma inércia ou negativa manifestamente despropositada da empresa de saúde que tivesse o condão de atentar contra a dignidade da consumidora ou impingir-lhe constrangimentos excepcionais, visto que a ré amparou sua conduta inicial em normas da ANS. A controvérsia em tela delineia um mero descompasso na interpretação da execução contratual quanto aos contornos de cobertura técnica. Trata-se de questão patrimonial e de discordância contratual inidônea para caracterizar a violação aos direitos da personalidade, configurando tão somente aborrecimento não indenizável. É o quanto basta. Ao teor do exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito da lide, para: a) CONDENAR a parte ré a pagar ao autor, a título de indenização por danos materiais, o reembolso parcial das despesas médicas comprovadas nos autos relativas à cirurgia de catarata e ao implante de lente intraocular. O valor da restituição ficará estritamente limitado aos valores máximos previstos na tabela de referência e de reembolso do respectivo plano de saúde contratado, a ser apurado pormenorizadamente em fase de cumprimento de sentença. O montante devido deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data do desembolso, e acrescidos de juros legais desde a citação, fixados de acordo com a taxa legal (SELIC), deduzido o índice de atualização monetária (CC 406 - redação dada pela Lei 14.905/2024). b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos materiais no montante que exceder os limites da referida tabela contratual de reembolso; c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de compensação por danos morais. Sem custas processuais e honorários advocatícios nesta fase de primeiro grau, nos termos do art.55 da Lei nº 9.099/95. Em caso de recurso, serão cobradas todas as despesas processuais, inclusive aquelas que foram dispensadas em primeiro grau de jurisdição (parágrafo único do art. 54), sendo que, em caso de interposição de recurso com pedido de gratuidade da justiça, deverá o(a) recorrente juntar a respectiva guia recursal (de modo a justificar a impossibilidade de efetuar o pagamento), bem como comprovar sua hipossuficiência financeira anexando documentos idôneos (contracheque recente, declaração de Imposto de Renda, comprovação de participação em programas assistenciais do governo – Bolsa Família, Renda Cidadã, Bolsa universitária etc., inscrição junto ao CAD ÚNICO, histórico de contas de água e luz, por exemplo), ressaltando que a mera declaração de pobreza não será tida como válida, nem tampouco a declaração de isento emitida pela ReceitaFederal. Interposto recurso, concluso para análise. Implementado o trânsito em julgado, providencie-se a UPJ a evolução da classe processual no sistema PROJUDI e, cumpridas as demais determinações, ARQUIVE-SE. Publicado e registrado eletronicamente. Intime-se as partes, preferencialmente por meio eletrônico típico ou atípico, ou pessoalmente, a depender do caso. Goiânia, 17 de julho de 2026. Vanderlei Caires Pinheiro Juiz de Direito em Substituição Automática (assinado digitalmente) (1) Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial da CGJ/GO - Art. 136. Fica autorizada a adoção do DESPACHO-MANDADO pelos magistrados, o qual consiste na prolação de ato decisório cujo teor sirva automaticamente de instrumento de citação, intimação, ofício ou alvará judicial (...) a307 É um dever de todos, sem exceção, proteger crianças e adolescentes contra a violência infantil - Disque 100.