Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO EM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA. RESTITUIÇÃO DE VALORES. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível contra sentença que limitou a cobrança de coparticipação em terapias multidisciplinares prescritas a beneficiária com Transtorno do Espectro Autista ao valor de uma mensalidade do plano de saúde e determinou a restituição simples dos valores cobrados em excesso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se a limitação da coparticipação é compatível com o contrato e a legislação aplicável; (ii) saber se a cobrança realizada configura abusividade por restringir o acesso ao tratamento; e (iii) saber se é cabível a restituição dos valores cobrados acima do limite fixado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A coparticipação é válida como mecanismo moderador, mas não pode inviabilizar ou restringir significativamente o acesso ao tratamento médico necessário.
4. A cobrança de valores muito superiores à mensalidade contratual caracteriza onerosidade excessiva e compromete a finalidade assistencial do contrato.
5. A jurisprudência do STJ considera abusiva a coparticipação que impede a continuidade de terapias indispensáveis, especialmente em tratamento relacionado ao Transtorno do Espectro Autista.
6. Reconhecida a abusividade da cobrança, é devida a restituição simples dos valores pagos em excesso, ausente comprovação de má-fé da operadora.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é abusiva quando inviabiliza ou restringe significativamente o acesso ao tratamento coberto. 2. A cobrança de coparticipação em patamar desproporcional à mensalidade contratual justifica a limitação judicial do encargo. 3. Reconhecida a cobrança indevida, é cabível a restituição simples dos valores pagos em excesso.”
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20.11.2023, DJe 23.11.2023; STJ, REsp nº 2.001.108/MT.
PODER JUDICIÁRIO - ESTADO DE GOIÁS
7ª Câmara Cível
Apelação Cível nº 5549160-16.2025.8.09.0011
Comarca de Aparecida de Goiânia
Apelante: Hapvida Assistência Médica S.A.
Apelada: Myllena Gabriela Rodrigues da Costa
Relator: DESEMBARGADOR JOSÉ PROTO DE OLIVEIRA