Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REJEITADA A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. JUSTIFICATIVA ESTRANHA À LIDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRÓTESE CUSTOMIZADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. JUNTA MÉDICA. INOBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 424/2017 DA ANS. PARECER INVÁLIDO. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido inicial para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente cirurgia bucomaxilofacial (osteoplastia de mandíbula, artroplastia para luxação recidivante e reconstrução total de mandíbula com prótese customizada), bem como os materiais e honorários médicos necessários. O recurso visa à cassação da sentença por cerceamento de defesa ou a sua reforma para julgar improcedentes os pedidos sob a alegação de legalidade da recusa baseada em parecer de junta médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões a solver: (i) definir se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial requerida com base em justificativa fática estranha à lide; (ii) verificar a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e fornecimento de prótese customizada pelo plano de saúde; (iii) avaliar a validade do parecer de junta médica instaurada sem a devida notificação do profissional assistente, conforme exigido pela RN 424/2017 da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando o magistrado considera como suficiente o conjunto probatório para a formação do seu convencimento, mormente quando o requerimento da prova se baseia em premissa fática equivocada e estranha ao objeto da lide (internação para dependência química no lugar de cirurgia bucomaxilofacial), ficando configurada a preclusão.
4. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais no plano hospitalar, incluindo o fornecimento de órteses, próteses e materiais ligados ao ato cirúrgico, possuem cobertura obrigatória prevista no artigo 19, VIII, da RN 465/2021 da ANS, bem como previsão expressa no contrato de plano coletivo empresarial pactuado entre as partes.
5. A instauração de junta médica ou odontológica para dirimir divergência técnico-assistencial exige a notificação simultânea do profissional assistente e do beneficiário, nos termos do art. 10 da RN 424/2017 da ANS. A ausência de notificação do cirurgião assistente macula o procedimento formal e invalida o parecer do desempatador para fins de chancelar a negativa de cobertura.
6. Compete ao profissional assistente que acompanha o paciente, e não à operadora de plano de saúde, a definição da técnica cirúrgica e a escolha dos materiais mais adequados ao sucesso do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação cível conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: 1. O indeferimento de prova pericial baseada em justificativa estranha aos limites da lide não configura cerceamento de defesa quando os autos contêm elementos suficientes para o julgamento do mérito. 2. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia bucomaxilofacial e materiais inerentes, como próteses customizadas, quando houver prescrição do médico assistente e previsão no rol da ANS e no contrato. 3. A inobservância do procedimento formal de notificação simultânea do profissional assistente e do beneficiário invalida o parecer de junta médica instaurada com base na RN 424/2017 da ANS. 4. A escolha da técnica cirúrgica e dos insumos necessários compete exclusivamente ao profissional assistente responsável pelo acompanhamento do paciente.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, LXXVIII; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 487, I; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, arts. 6º, §§ 1º e 4º, 10, 11, §§ 1º e 2º, e 12; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 28/TJGO. TJGO, Apelação Cível 5671927-67.2024.8.09.0051, Rel. Des. Delintro Belo de Almeida Filho, 4ª Câmara Cível, j. 13.06.2025. TJGO, Apelação Cível 5112659-08.2025.8.09.0051, Rel. Des. Juliana Pereira Diniz Prudente, 8ª Câmara Cível, j. 13.06.2025. TJGO, Apelação Cível 5712198-89.2022.8.09.0051, Rel. Des. Fabiano Abel de Aragão Fernandes, 7ª Câmara Cível, j. 13.12.2024. TJGO, Apelação Cível 5868032-54.2024.8.09.0168, Rel. Des. Reinaldo Alves Ferreira, 2ª Câmara Cível, j. 26.06.2026. TJGO, Agravo de Instrumento 5749366-23.2025.8.09.0051, Rel. Des. Delintro Belo de Almeida Filho, 4ª Câmara Cível, j. 14.11.2025.
PODER JUDICIÁRIO
Tribunal de Justiça do Estado de Goiás
Gabinete do Desembargador Breno Caiado
APELAÇÃO CÍVEL N. 5810119-75.2025.8.09.0105
11ª CÂMARA CÍVEL
COMARCA DE MINEIROS
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
ADV.: FERNANDO MACHADO BIANCHI
APELADO: JOSE AUGUSTO DA SILVA JUNIOR
ADV.: AELTON ALVES CORDEIRO DE MENEZE
RELATORA: LILIANA BITTENCOURT – JUÍZA SUBSTITUTA EM SEGUNDO GRAU
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REJEITADA A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. JUSTIFICATIVA ESTRANHA À LIDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRÓTESE CUSTOMIZADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. JUNTA MÉDICA. INOBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 424/2017 DA ANS. PARECER INVÁLIDO. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido inicial para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente cirurgia bucomaxilofacial (osteoplastia de mandíbula, artroplastia para luxação recidivante e reconstrução total de mandíbula com prótese customizada), bem como os materiais e honorários médicos necessários. O recurso visa à cassação da sentença por cerceamento de defesa ou a sua reforma para julgar improcedentes os pedidos sob a alegação de legalidade da recusa baseada em parecer de junta médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões a solver: (i) definir se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial requerida com base em justificativa fática estranha à lide; (ii) verificar a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e fornecimento de prótese customizada pelo plano de saúde; (iii) avaliar a validade do parecer de junta médica instaurada sem a devida notificação do profissional assistente, conforme exigido pela RN 424/2017 da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando o magistrado considera como suficiente o conjunto probatório para a formação do seu convencimento, mormente quando o requerimento da prova se baseia em premissa fática equivocada e estranha ao objeto da lide (internação para dependência química no lugar de cirurgia bucomaxilofacial), ficando configurada a preclusão.
4. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais no plano hospitalar, incluindo o fornecimento de órteses, próteses e materiais ligados ao ato cirúrgico, possuem cobertura obrigatória prevista no artigo 19, VIII, da RN 465/2021 da ANS, bem como previsão expressa no contrato de plano coletivo empresarial pactuado entre as partes.
5. A instauração de junta médica ou odontológica para dirimir divergência técnico-assistencial exige a notificação simultânea do profissional assistente e do beneficiário, nos termos do art. 10 da RN 424/2017 da ANS. A ausência de notificação do cirurgião assistente macula o procedimento formal e invalida o parecer do desempatador para fins de chancelar a negativa de cobertura.
6. Compete ao profissional assistente que acompanha o paciente, e não à operadora de plano de saúde, a definição da técnica cirúrgica e a escolha dos materiais mais adequados ao sucesso do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação cível conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: 1. O indeferimento de prova pericial baseada em justificativa estranha aos limites da lide não configura cerceamento de defesa quando os autos contêm elementos suficientes para o julgamento do mérito. 2. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia bucomaxilofacial e materiais inerentes, como próteses customizadas, quando houver prescrição do médico assistente e previsão no rol da ANS e no contrato. 3. A inobservância do procedimento formal de notificação simultânea do profissional assistente e do beneficiário invalida o parecer de junta médica instaurada com base na RN 424/2017 da ANS. 4. A escolha da técnica cirúrgica e dos insumos necessários compete exclusivamente ao profissional assistente responsável pelo acompanhamento do paciente.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, LXXVIII; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 487, I; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, arts. 6º, §§ 1º e 4º, 10, 11, §§ 1º e 2º, e 12; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 28/TJGO. TJGO, Apelação Cível 5671927-67.2024.8.09.0051, Rel. Des. Delintro Belo de Almeida Filho, 4ª Câmara Cível, j. 13.06.2025. TJGO, Apelação Cível 5112659-08.2025.8.09.0051, Rel. Des. Juliana Pereira Diniz Prudente, 8ª Câmara Cível, j. 13.06.2025. TJGO, Apelação Cível 5712198-89.2022.8.09.0051, Rel. Des. Fabiano Abel de Aragão Fernandes, 7ª Câmara Cível, j. 13.12.2024. TJGO, Apelação Cível 5868032-54.2024.8.09.0168, Rel. Des. Reinaldo Alves Ferreira, 2ª Câmara Cível, j. 26.06.2026. TJGO, Agravo de Instrumento 5749366-23.2025.8.09.0051, Rel. Des. Delintro Belo de Almeida Filho, 4ª Câmara Cível, j. 14.11.2025.