Inteiro teor
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617078 PROCESSO Nº 5001621-74.2026.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: H. B. V. C. REPRESENTANTE: RAVENA BRAZIL VINTER CRUZ REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO S E N T E N Ç A Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência ajuizada por H. B. V. C., menor impúbere, representado por sua genitora Ravena Brazil Vinter Cruz, contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico. A inicial, instruída com documentos, sob o ID 90725147, relata, em suma, que o requerente, nascido em 31 de outubro de 2019, é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA – Nível 3 de suporte), com quadro de comportamentos autolesivos, tendo o médico assistente prescrito tratamento multidisciplinar intensivo pelo Método Denver de Intervenção Precoce (ESDM), com carga horária de 30 (trinta) horas semanais de terapia comportamental, além de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia. Sustenta que a clínica credenciada indicada pela operadora (Clínica Protea) informou não dispor de vagas na carga horária prescrita, tampouco de profissional habilitado no método indicado, razão pela qual a família passou a custear o tratamento em estabelecimento particular (Clínica Humano – Intervenção e Treinamento), situado nesta Comarca. Aduz que, malgrado o reconhecimento administrativo da inaptidão da rede (NIP nº 010496119), a ré passou a reembolsar apenas parcialmente as despesas e reduziu unilateralmente, por sua junta médica, a carga horária prescrita de 30 (trinta) para 15 (quinze) horas semanais, permanecendo em aberto a quantia de R$ 16.920,00 (dezesseis mil novecentos e vinte reais). Requer, nesses termos, a antecipação da tutela e, no mérito, a confirmação da medida com o custeio integral e contínuo do tratamento nos exatos termos da prescrição; a declaração da falha na prestação do serviço (art. 14 do CDC); a condenação da ré ao pagamento de R$ 16.920,00 a título de danos materiais pretéritos; e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), além dos ônus sucumbenciais. A tutela de urgência foi deferida em parte através da decisão de ID 91176795, que, deferida a gratuidade de justiça e decretada a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC), determinou à ré que autorizasse e disponibilizasse, no prazo de 5 (cinco) dias, as terapias multidisciplinares prescritas nos exatos termos, especialidades, métodos e carga horária constantes do laudo do médico assistente Dr. Renzo Roldi Rossoni (ID 90726810), inclusive as 30 (trinta) horas semanais de terapia comportamental pelo método Denver, em clínica apta situada nesta Comarca, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), inicialmente limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais); indeferiu, contudo, o pleito de ressarcimento liminar dos valores pretéritos, por ausência de perigo na demora. Interposto Agravo de Instrumento pela ré (autuado sob o nº 5005096-04.2026.8.08.0000), a 4ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em decisão da Exma. Desembargadora Eliana Junqueira Munhos Ferreira (ID 19101357), indeferiu o pedido de efeito suspensivo, mantendo íntegra a eficácia da tutela deferida em primeiro grau. Regularmente citada, a operadora ré apresentou contestação, acompanhada de documentos, no ID 93409505, na qual noticiou o cumprimento da medida liminar e, preliminarmente, suscitou a ausência de interesse de agir, ao argumento de que, tendo autorizado o tratamento fora da rede e procedido a reembolsos, inexistiria pretensão resistida. No mérito, sustenta a suficiência de sua rede credenciada — invocando a oferta da Clínica Protea e o registro de não comparecimento aos agendamentos —, a legalidade da limitação da carga horária por sua junta médica interna, a inadequação técnica do método Denver à faixa etária do beneficiário, a legalidade do reembolso nos limites contratuais (pacta sunt servanda e mutualismo), a possibilidade de fiscalização das solicitações médicas e a inexistência de danos materiais e morais indenizáveis. Requer a improcedência integral dos pedidos e, subsidiariamente, que eventual reembolso observe os valores de tabela e a dedução dos reembolsos já realizados, bem como o arbitramento moderado de eventual dano moral. Instada, a parte autora apresentou réplica (ID 95630120), refutando a preliminar e reiterando os termos da inicial. Sobreveio decisão de saneamento (ID 99410035), que rejeitou a preliminar de ausência de interesse de agir, manteve a inversão do ônus da prova, fixou os pontos controvertidos e facultou às partes a especificação de provas. A requerida manifestou desinteresse na produção de outras provas (ID 97823532), e o requerente, após juntar documentos suplementares, desistiu expressamente da prova pericial multidisciplinar (ID 101413071). O Ministério Público interveio regularmente, na qualidade de fiscal da ordem jurídica, em razão da incapacidade do autor, opinando pelo prosseguimento do feito e pelo afastamento da preliminar suscitada em contestação (ID 98561056). É o relatório, em síntese. Decido. Entendo ser plenamente cabível o julgamento da lide no estado em que se encontra, sem prejuízo da observância ao disposto no artigo 139, inciso II, do Código de Processo Civil, que impõe ao magistrado o dever de zelar pela célere solução do litígio, privilegiando a efetividade do processo, sobretudo quando prescindível a fase instrutória, em atenção à garantia constitucional da razoável duração do processo, insculpida no artigo 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal (cf. José Roberto dos Santos Bedaque, in Efetividade do Processo e Técnica Processual, 2ª ed., Malheiros, pp. 32-34). No caso concreto, o Código de Processo Civil vigente manteve incólume o princípio do livre convencimento motivado do julgador. Como já salientado, o ordenamento processual brasileiro, bem como a doutrina pátria, adotou, quanto à análise das provas, a teoria do livre convencimento motivado — ou da persuasão racional —, não se admitindo, portanto, a existência de provas com valores pré-estabelecidos (NEVES, Daniel Amorim Assumpção, in Manual de direito processual civil. Volume único 8. ed. Salvador: Ed. JusPodivm, 2016; MARINONI, Luiz Guilherme Bittencourt; ARENHART, Sergio Cruz; MITIDIERO, Daniel Francisco. In Novo Código de Processo Civil comentado. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2015; BUENO, Cassio Scarpinella. In Manual de direito processual civil: inteiramente estruturado à luz do novo CPC, de acordo com a Lei n. 13.256, de 4-2-2016. São Paulo: Saraiva, 2016; NERY JUNIOR, Nelson; NERY, Rosa Maria de Andrade. In Comentários ao Código de Processo Civil. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2015). A tanto acresce que ambas as partes declinaram da dilação probatória — a ré por expresso desinteresse e o autor por desistência formal da perícia —, remanescendo a controvérsia adstrita a matéria documental e de direito, cujo deslinde já se perfaz à luz do acervo dos autos, sem que disso decorra qualquer cerceamento de defesa (arts. 370 e 371 do CPC). Assentada tal premissa, e volvendo ao mérito do presente caso, dessume-se que a controvérsia central reside em perquirir se a indisponibilidade de atendimento na rede credenciada, na carga horária e no método prescritos pelo médico assistente, legitima o custeio do tratamento em prestador não integrante da rede, situado no Município de residência do autor, bem como o ressarcimento das despesas já suportadas, e se a conduta da operadora enseja reparação por dano moral. São incontroversos, nos autos, o vínculo contratual, o diagnóstico de TEA e a essencialidade do tratamento multidisciplinar, gravitando a defesa em torno da alegada suficiência da rede e da legitimidade da redução da carga horária. A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, equipara, para todos os efeitos legais, a pessoa com TEA à pessoa com deficiência, assegurando-lhe atenção integral às necessidades de saúde, inclusive o atendimento multiprofissional. E, no plano da saúde suplementar, a cobertura das terapias destinadas ao manejo do TEA é obrigatória e não comporta limitação quantitativa de sessões (Resoluções Normativas ANS nº 469/2021, nº 539/2022 e nº 541/2022), impondo-se a conformidade à prescrição do médico assistente, a quem incumbe a definição da terapêutica adequada, e não à operadora. De igual maneira, a compreensão jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que é abusiva a conduta da operadora que importe interrupção ou limitação de terapia prescrita a beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, reconhecendo-se, ainda, que, ausente prestador credenciado apto no município de residência, incumbe à operadora garantir o atendimento, ainda que por prestador não integrante da rede (art. 4º da RN ANS nº 566/2022). No caso, observa-se que a inaptidão e a indisponibilidade da rede credenciada restaram demonstradas por via documental: a própria Clínica Protea informou não dispor de vagas na carga horária prescrita nem atuar no método indicado, tendo a ré, ademais, por sua junta médica, reduzido pela metade a carga horária estabelecida pelo neuropediatra assistente. Do ponto de vista lógico-jurídico, a indisponibilidade de início e de continuidade imediata do tratamento, na carga horária prescrita, equivale, em seus efeitos práticos, à própria inexistência de prestador apto, transmudando-se em negativa velada de cobertura. Sob a inversão do ônus da prova já decretada, competia à ré demonstrar a aptidão concreta e a disponibilidade efetiva de sua rede, assim como o embasamento técnico suficiente e imparcial da decisão de sua junta médica interna — encargo do qual não se desincumbiu, limitando-se a alegações genéricas e ao registro de agendamentos, inidôneos a infirmar a prescrição individualizada do profissional que assiste o menor. Ademais, tal circunstância adquire especial gravidade por se tratar de criança em período crítico de neuroplasticidade, em que cada interrupção ou postergação terapêutica compromete a evolução alcançada e o prognóstico do desenvolvimento, com risco de regressão de difícil ou impossível reparação. O princípio do mutualismo e a higidez econômico-financeira do contrato, invocados em defesa, não se sobrepõem ao direito fundamental à saúde do beneficiário, à proteção integral da criança e ao seu melhor interesse (art. 227 da Constituição Federal). Verificada, portanto, a incapacidade operacional imediata da rede credenciada para cumprir a prescrição médica, e demonstrado que a Clínica Humano, situada nesta Comarca, detém estrutura e disponibilidade para a prestação das terapias pelo método indicado ao demandante, a procedência do pedido de obrigação de fazer é medida que se impõe, vinculando-se a ré ao custeio integral do tratamento em prestador apto, no Município de residência do autor, nos exatos termos da prescrição, enquanto subsistir a indicação médica. Tendo como ponto de partida essa mesma premissa, e no que tange ao pedido de reparação por danos materiais, tenho que a pretensão merece acolhimento. Com efeito, distingue-se o reembolso limitado contratualmente daquele decorrente da inexecução do contrato pela operadora: caracterizada a insuficiência da rede credenciada apta a prestar o serviço demandado, resta excepcionada a aplicação da tabela da operadora, fazendo jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas suportadas, sob pena de transferência indevida do risco da atividade empresarial ao consumidor e de esvaziamento do próprio objeto do contrato. Na hipótese, comprovada a inaptidão da rede — inclusive por reconhecimento administrativo da ré —, as despesas custeadas pela família com o tratamento essencial constituem dano material direto, cuja recomposição se impõe. Embora a requerida sustentou já ter autorizado e processado, na via administrativa, o reembolso da quantia em questão (mediante reanálise sob o protocolo nº 35739120260304163594), esta, contudo, não comprovou nos autos o efetivo pagamento, ônus que lhe competia à luz da inversão probatória e da natureza extintiva da alegação (art. 373, II e § 1º, do CPC). Subsiste, pois, a obrigação de ressarcimento, ressalvando-se, todavia, a dedução dos valores que a operadora comprovadamente já tenha reembolsado, na via administrativa, relativamente às mesmas despesas, a ser apurada em sede de cumprimento de sentença. Noutro viés, quanto ao pleito de indenização por danos morais, entendo que a pretensão não merece acolhimento. Como visto, a controvérsia situou-se no plano dos impasses administrativos e operacionais relativos à logística de vagas, à transição entre prestadores e aos critérios de reembolso e de carga horária, não restando demonstrada conduta de desamparo absoluto, humilhação ou desídia deliberada que extrapolasse a esfera do inadimplemento contratual. Não se está, aqui, diante da negativa injustificada, pela operadora, de cobertura financeira de tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada — hipótese que, segundo o entendimento jurisprudencial moderno, intensificaria a aflição psicológica do paciente —, mas de dissenso quanto ao local, ao prestador e à extensão do custeio, em contexto no qual a cobertura do tratamento jamais foi negada em sua substância. O bem jurídico essencial — a saúde do menor — restou prontamente resguardado pela intervenção jurisdicional, de modo que o transtorno experimentado pela família, conquanto inegável, não traduz, por si só, lesão in re ipsa à dignidade, de modo que, ausente sofrimento extraordinário decorrente especificamente da dinâmica administrativa, impõe-se a rejeição do pedido indenizatório nesse particular. Por derradeiro, merecem relevo dois aspectos: a uma, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observando-se que se tratando de prequestionamento é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (STF, RE 128.519-2/DF, Pleno, rel. Marco Aurélio, j. 27/09/1990, DJU de 08/03/1991, p. 2.206); a duas, o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. (STJ, EDcl no MS 21.315/DF, relª Diva Malerbi, 1ª Seção, j. 08/06/2016, DJe 15/06/2016; No mesmo sentido: STJ, AGA 353195/AM, rel. Franciulli Netto, 2ª Turma, j. 16/04/2002, DJ 01/07/2002, p. 00318; STJ, EDREsp. 770746/RJ, relª Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28/11/2006, DJ 11/12/2006, p. 354; REsp nº 614.042-0-PR, 1ª Turma, rel. José Delgado, j. 22/02/2005, in Boletim do STJ, nº 6/2005, pp. 47-48; TJES, Embargos de Declaração Cível no Agr. Inst. n. 00127452920138080011, rel. Arthur José Neiva de Almeida, j. 07/06/2021, DJES 17/06/2021; TJES, Apelação Cível n. 069170043439, rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível, j. 09/04/2019, DJES 07/06/2019). Diante do exposto, julgo procedente em parte a pretensão autoral, para: (i) confirmar, em definitivo, a tutela de urgência deferida no ID 91176795, condenando a ré à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor pelo médico assistente, pelo Método Denver de Intervenção Precoce (ESDM), na carga horária de 30 (trinta) horas semanais de terapia comportamental, além das demais especialidades indicadas (fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia), a ser prestado na Clínica Humano – Intervenção e Treinamento, ou em outro estabelecimento congênere situado neste Município de Guarapari/ES que detenha capacidade técnica e disponibilidade para atendimento imediato, mediante pagamento direto à prestadora ou, subsidiariamente, mediante reembolso direto; (ii) condenar a ré ao pagamento, a título de danos materiais, da quantia de R$ 16.920,00 (dezesseis mil novecentos e vinte reais), referente às despesas pretéritas suportadas com o tratamento, deduzidos os valores que a operadora comprovadamente já tenha reembolsado, na via administrativa, relativamente às mesmas despesas, a apurar em cumprimento de sentença, acrescida dos seguintes consectários legais: correção monetária pelo IPCA a partir de cada desembolso (Súmula 43/STJ) até a citação; e, a partir da citação (01/03/2026, art. 405 do Código Civil), inclusive, e até o efetivo pagamento, exclusivamente a taxa SELIC, que já engloba juros moratórios e correção monetária, vedada a cumulação com qualquer outro índice (REsp nº 1.795.982/SP). Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais. Em face da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º, do CPC), distribuídos proporcionalmente à sucumbência — respondendo a ré em maior extensão, por haver decaído da obrigação de fazer e do dano material, e o autor unicamente quanto ao dano moral —, vedada a compensação (art. 85, § 14, do CPC). Suspendo, contudo, a exigibilidade das verbas devidas pelo autor, por ser beneficiário da gratuidade de justiça, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Julgo extinto o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se, inclusive o representante do Ministério Público. Advirto às partes que a eventual oposição de embargos de declaração, ou de qualquer outra peça processual de natureza meramente procrastinatória, será rigorosamente reprimida, nos termos dos §§ 2º e 3º do artigo 1.026, c/c o inciso VII do artigo 80 e artigo 81, todos do Código de Processo Civil, sem prejuízo da multa processual prevista no § 2º do artigo 77 do mesmo diploma legal. Destaco, ademais, que a utilização abusiva de instrumentos recursais, com manifesto intuito de retardar o regular andamento do feito, caracteriza litigância de má-fé e afronta o dever de lealdade processual, sujeitando o infrator às sanções cabíveis. (TJSP, Embargos de Declaração Cível n. 2228968-56.2022.8.26.0000, rel. Wilson Lisboa Ribeiro, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 15/05/2023, Data de Registro: 15/05/2023). Após o trânsito em julgado, certifique-se e, pagas as custas, arquivem-se. Não havendo o pagamento das custas e despesas processuais, cumpra-se o Ato Normativo Conjunto n. 011/2025, publicado em 28/03/2025, arquivando-se os autos na sequência com as cautelas legais. Guarapari/ES, data registrada no sistema. GIL VELLOZO TADDEI - Juiz de Direito -
