Inteiro teor
Poder Judiciário
Tribunal de Justiça do Estado de Goiás
Comarca de Anápolis
4ª Vara Cível
(UPJ das Varas Cíveis: 1ª, 2ª, 3ª, 4ª, 5ª e 6ª)
Av. Sen. José Lourenço Dias, n. 1311 - St. Central, Anápolis–GO, CEP: 75020-010, telefone: (62) 3902-8800, balcão virtual - WhatsApp: (62) 3018-6000, e-mail UPJ: [email protected], gabinete virtual - WhatsApp: (62) 3902-8861,
e-mail gabinete: [email protected]
Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedimento de Conhecimento -> Procedimento Comum Cível
Autos n. 5445475-08.2025.8.09.0006
Parte autora/exequente: Ricardo Fernandes Asmar
Parte ré/executada: Unimed Anapolis Cooperativa De Trabalho Medico
SENTENÇA
(OFÍCIO/MANDADO)
Este documento possui força de MANDADO/OFÍCIO, nos termos dos artigos 136 a 139 do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial, da Corregedoria do Estado de Goiás.
Cuida-se de Ação Declaratória de Inexistência de Débitos c/c Repetição de Indébito e Indenização por Danos Morais proposta por RICARDO FERNANDES ASMAR em desfavor de UNIMED ANÁPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes devidamente qualificadas.
Narra a parte autora, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde mantido com a ré e que, em junho de 2021, acometido por quadro grave de COVID-19, necessitou de internação de urgência. Sustenta que a requerida negou a cobertura, forçando-o a buscar tratamento em outra cidade, no Hospital DF Star, arcando com despesas que totalizaram R$ 40.765,73 (quarenta mil, setecentos e sessenta e cinco reais e setenta e três centavos).
Ao final, requereu a declaração de inexistência de débitos, a condenação da ré à repetição do indébito em dobro do valor pago, totalizando R$ 81.531,46, e ao pagamento de indenização por danos morais.
A petição inicial (ev. 01) veio acompanhada de documentos.
Após determinação de emenda (ev. 09), a parte autora juntou documentos e pleiteou o parcelamento das custas (ev. 12), o que foi deferido pela decisão do ev. 14.
Comprovado o recolhimento da primeira parcela (ev. 24), a inicial foi recebida e determinada a citação da parte ré (ev. 26).
Citada, a parte requerida apresentou contestação no ev. 32, suscitando, como prejudicial de mérito, a ocorrência de prescrição, com base no prazo trienal do Código Civil.
Preliminarmente, arguiu a inépcia parcial da inicial quanto ao pedido de repetição de indébito em dobro, por ausência dos requisitos legais.
No mérito, defendeu a ausência de prova da negativa de cobertura para internação, afirmando que a documentação juntada demonstra apenas a recusa de exames laboratoriais.
Alegou que o tratamento foi realizado em hospital não integrante de sua rede credenciada, o que afastaria o dever de custeio integral, limitando o reembolso aos valores de sua tabela.
Impugnou a ocorrência de danos morais, por se tratar de mero descumprimento contratual, e a inexistência de débito a ser declarado. Por fim, pugnou pela improcedência dos pedidos.
Houve réplica no ev. 35, na qual a parte autora rechaçou a prejudicial de prescrição, defendendo a aplicação do prazo quinquenal do Código de Defesa do Consumidor, e reiterou os termos da inicial, reforçando a tese de falha na prestação do serviço e a ocorrência de danos morais in re ipsa.
Intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir (ev. 36), ambas as partes manifestaram desinteresse na produção de outras provas e pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (ev. 41 e 42).
Vieram os autos conclusos.
É o relatório. Decido.
O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que as partes não requereram a produção de outras provas, sendo a matéria fática e jurídica suficientemente elucidada pela prova documental já constante dos autos.
De início, ressalto que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sendo regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, e são nulas de pleno direito aquelas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 51, IV, do CDC).
Analiso a prejudicial de mérito arguida pela requerida.
Sustenta a ré a ocorrência de prescrição da pretensão autoral, ao argumento de que, tendo o evento danoso ocorrido em junho de 2021 e a ação sido proposta em junho de 2025, teria transcorrido o prazo trienal previsto no artigo 206, § 3º, inciso V, do Código Civil.
A tese não merece prosperar. Explico.
Consoante entendimento jurisprudencial pacificado, é decenal o prazo prescricional aplicável ao exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora. STJ. 2ª Seção. REsp 1756283-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020 (Info 673).
Tendo os fatos ocorrido em junho de 2021 e a demanda sido ajuizada em junho de 2025, não há que se falar em prescrição.
Afasto, pois, a prejudicial de mérito.
Quanto à preliminar de inépcia parcial da inicial no que tange ao pedido de repetição de indébito em dobro, observo que a questão se confunde com o próprio mérito daquele pedido, e com ele será analisada.
Superadas as questões prévias, dou o feito por saneado.
Tratando-se de relação de consumo, a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, e a inversão do ônus da prova é medida que se impõe, ante a verossimilhança das alegações autorais e a hipossuficiência técnica do consumidor frente à operadora, conforme artigo 6º, VIII, do mesmo diploma.
Caberia à requerida, portanto, comprovar a inexistência de falha na prestação do serviço ou a ocorrência de alguma excludente de sua responsabilidade.
O autor alega que, em 10 de junho de 2021, em estado grave decorrente da COVID-19, teve a cobertura para internação negada.
Para comprovar suas alegações, juntou, entre outros, tela do sistema da ré que indica a negativa de autorização para exames na referida data (evento 01, `negado20092021.pdf`), bem como notas fiscais e comprovantes de pagamento de despesas médicas e hospitalares no Hospital DF Star, em Brasília/DF, e de serviço de UTI móvel, nos dias subsequentes (evento 01, `recibo20092021.pdf`, `danfe20092021.pdf` e `comprovante...pdf`).
A requerida, por sua vez, limita-se a afirmar que a documentação não comprova a negativa específica de internação e que o hospital procurado pelo autor não pertence à sua rede credenciada.
A controvérsia cinge-se em verificar se houve negativa indevida de cobertura de tratamento de urgência por parte da operadora de saúde e, em caso positivo, as consequências jurídicas daí decorrentes, notadamente o dever de reembolsar as despesas suportadas pelo autor e de compensar os danos morais alegados.
A legislação de regência estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência ou emergência médica caracterizados pelo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, a teor do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998. Nada obstante, o tratamento médico do requerente desenvolveu-se no Hospital DF Star, situado em Brasília, estabelecimento particular estranho aos quadros credenciados do plano de saúde contratado pelo usuário na Comarca de Anápolis.
O acervo documental colacionado aos autos comprova a recusa de autorização para exames laboratoriais no dia 10 (dez) de junho de 2021 (ev. 1, arq. 5), porém não evidencia solicitação prévia de internação hospitalar dirigida à operadora ré, tampouco demonstra a recusa indevida de disponibilização de leito em hospital credenciado ou a absoluta inexistência de vagas aptos no âmbito local.
Em casos dessa natureza, nos quais o beneficiário opta pela prestação de serviços fora da rede credenciada e além dos limites geográficos estipulados, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás reconhece o direito ao ressarcimento, todavia com limitação imperativa aos valores e preços constantes da tabela do plano de saúde em sua rede conveniada, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COLOCAÇÃO DE MARCA-PASSO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO DA OPERADORA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS NA INICIAL - INSURGÊNCIA DO AUTOR - AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Depreende-se dos autos que: a) o procedimento cirúrgico de colocação de marcapasso era considerado imprescindível para o tratamento da enfermidade acometida pelo autor; b) a cirurgia era de ser realizada com urgência, pois a manutenção do quadro decorrente das arritmias acarretava risco à vida do paciente; e, c)a negativa de cobertura foi considerada indevida. 2. As alegações da parte ré, nas razões do recurso especial, segundo as quais o tratamento, supostamente sem conformidade técnica, teria sido realizado em rede não credenciada e fora da área de abrangência, bem ainda que o procedimento de colocação do marcapasso não estaria coberto diante de cláusula contratual expressa, refogem aos limites da moldura fática delineada pelas instâncias ordinárias, constituindo indevida inovação recursal. 2.1 Tais teses desbordam do objeto da análise a ser realizada por esta Corte Superior, pois, para tanto, seria necessário se imiscuir no quadro fático ensejador do conflito entre as partes, e, também, averiguar o conteúdo de cláusulas contratuais, mecanismos que a um só tempo ensejam inegável supressão de instância e violam os ditames das Súmulas 5 e 7/STJ. 3. Consoante entendimento sedimentado no STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, que compreendam a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local - por falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento -, bem como urgência ou emergência do procedimento, observadas as obrigações contratuais e excluídos os valores que excederem a tabela de preços praticados no respectivo produto. 3.1 No caso concreto, além de se presumir que a enfermidade estava coberta pelo plano de saúde, pois a matéria sequer fora debatida na origem, o procedimento cirúrgico em questão se revestia de urgência/emergência, tendo a operadora negado o tratamento da enfermidade (recusa indevida), razão pela qual é cabível o reembolso pleiteado, no limite da tabela de preços do plano, excluídas as despesas que refogem à cobertura contratual, tais como referentes a hospedagem, transporte e alimentação. 4. O dano moral inicialmente fixado em R$ 100.000,00 (cem mil reais) foi reduzido pela Corte local para R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante a recusa sistemática e indevida do plano de saúde no custeio e liberação do tratamento cirúrgico necessário à manutenção da vida do paciente, portanto, com caráter de urgência/emergência. Tal montante é condizente com o abalo sofrido pelo autor e encontra-se nos limites da razoabilidade e proporcionalidade. 4.1 Para modificar as conclusões consignadas no acórdão impugnado e concluir estar exagerado o quantumindenizatório como quer a operadora do plano de saúde, seria necessária a incursão no conjunto fático-probatório das provas e nos elementos de convicção dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial (Súmula nº 7 do STJ). 5. Agravo interno provido para conhecer em parte do recurso especial da operadora do plano de saúde e, nessa extensão, dar-lhe parcial provimento, mantendo a determinação das instâncias ordinárias quanto ao dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas pelo autor, excluídos os valores que excederem os preços de tabela do plano, bem como os custos com hospedagem, transporte e alimentação, conforme contrato estabelecido entre as partes. *grifei
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO COBERTO. REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA POR OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO. LIMITAÇÃO DO RESSARCIMENTO À TABELA DO PLANO. CONSECTÁRIOS. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.I. CASO EM EXAME1. Ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde de autogestão em face da operadora, em razão de despesas suportadas com procedimento de mucosectomia realizado na rede particular. 2. A parte autora alegou ser portadora de neoplasia maligna de cólon e sustentou que, diante de suposta negativa de cobertura, custeou o procedimento no valor de R$ 5.450,00, requerendo o reembolso integral e indenização por danos morais. 3. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao ressarcimento integral das despesas médicas, acrescidas de correção monetária e juros de mora, rejeitando o pedido de danos morais. 4. Em apelação, a operadora sustentou a inexistência de direito ao reembolso integral, porquanto o procedimento era disponibilizado na rede credenciada e foi realizado fora dela por escolha do beneficiário, requerendo, subsidiariamente, a limitação do ressarcimento aos valores previstos em sua tabela própria.II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso integral de procedimento médico coberto pelo plano de saúde quando realizado fora da rede credenciada por opção do beneficiário; e (ii) saber se o ressarcimento deve ser limitado aos valores previstos na tabela da entidade de autogestão.III. RAZÕES DE DECIDIR6. A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às normas do Código Civil e aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, não incidindo o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.7. Restou comprovado que o procedimento de mucosectomia possuía cobertura contratual e era disponibilizado pela rede credenciada da operadora.8. Verificou-se que o beneficiário não formulou solicitação administrativa para realização do procedimento na rede credenciada e optou por realizá-lo em estabelecimento particular, inexistindo demonstração de falha na prestação do serviço pela operadora.9. A negativa apresentada pela operadora restringiu-se ao ressarcimento integral das despesas efetuadas fora da rede credenciada, não configurando recusa de cobertura do tratamento indicado.10. Ausente conduta abusiva da operadora e demonstrado que a escolha do prestador particular decorreu de conveniência do beneficiário, o ressarcimento deve observar os valores previstos na tabela própria do plano de saúde, em observância ao equilíbrio contratual e à vedação ao enriquecimento sem causa.11. Os consectários da condenação devem ser adequados à disciplina da Lei nº 14.905/2024, com incidência exclusiva da Taxa SELIC desde a data do desembolso.IV. DISPOSITIVO E TESE12. Apelação cível conhecida e parcialmente provida.13. Correção de ofício dos consectários da condenação (aplicação da Taxa SELIC).Tese de julgamento: “O beneficiário de plano de saúde de autogestão que, sem demonstração de falha da operadora e sem prévia utilização da rede credenciada disponível, opta por realizar procedimento coberto em estabelecimento particular faz jus ao ressarcimento limitado aos valores previstos na tabela própria do plano, não sendo devido o reembolso integral das despesas suportadas”.Dispositivos relevantes citados:CC, art. 422;CPC, art. 85, §2º.Lei Estadual nº 17.477/2011, art. 53, parágrafo único.Lei Estadual nº 21.880/2023, art. 1º, parágrafo único.Jurisprudência relevante citada:STJ, Súmula 608;TJGO, Apelação Cível nº 5612962-09.2018.8.09.0051, Rel. Des. Dioran Jacobina Rodrigues, 1ª Câmara Cível, julgado em 15/07/2024. (Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, Cível -> Apelação Cível, 6ª Câmara Cível, 5572189-95.2025.8.09.0011, ROBERTA NASSER LEONE - (DESEMBARGADOR), publicado em 06/06/2026 22:33:42) *grifei
No que concerne ao pedido de repetição do indébito em dobro, este não merece acolhida.
A sanção prevista no parágrafo único do artigo 42 do Código de Defesa do Consumidor destina-se a coibir a cobrança de quantia indevida pelo fornecedor.
Na hipótese dos autos, não houve cobrança indevida por parte da UNIMED, mas sim uma controvérsia sobre o dever de reembolso, que ora se reconhece. A recusa de cobertura, ainda que ilícita, não se equipara à cobrança indevida, razão pela qual o pedido de devolução em dobro é improcedente.
De igual modo, a pretensão voltada à declaração de inexistência de débitos não merece prosperar.
Não há nos autos indício de apontamento desabonador em cadastros de proteção ao crédito em desfavor do requerente, tampouco emissão de faturas ou cobrança de valores imputados pela ré relativamente ao tratamento hospitalar particular, circunstância que esvazia o interesse jurídico no provimento declaratório pretendido.
Por fim, quanto ao pedido de indenização por danos morais, pelos mesmos motivos delineados antes, acerca do dever de ressarcimento, considerando a incomprovada configuração de ato ilícito, dada a ausência de prova mínima da negativa da internação pelo plano requerido, impõem-se o seu indeferimento.
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:
a) CONDENAR a requerida, UNIMED ANÁPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a restituir ao autor, de forma simples, o valor do tratamento suportado pelo autor, tendo como parâmetro o valor de R$ 40.765,73 (quarenta mil, setecentos e sessenta e cinco reais e setenta e três centavos), despendido pelo autor, e limitado o ressarcimento ao valor de tabela do plano contratado, corrigido monetariamente pelo IPCA desde a data de cada desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.
Por outro lado, julgo improcedentes os pedidos de repetição do indébito em dobro, declaração de inexistência de débito e indenização por danos morais.
Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte requerida ao pagamento de das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% sobre o valor total da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.
P.R.I.
Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as baixas de estilo.
Anápolis, (data da assinatura eletrônica).
Alessandra Cristina de Oliveira Louza
Juíza de Direito
T
