Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME. 1. RECURSOS DE APELAÇÃO INTERPOSTOS CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, CONFIRMANDO A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A INTERNAÇÃO DA AUTORA PELO PRAZO DETERMINADO PELO MÉDICO ASSISTENTE E AFASTANDO O PEDIDO DE DANOS MORAIS. A AUTORA, BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE, NECESSITOU DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL PARA TRATAMENTO DE SEPSE DE FOCO URINÁRIO ASSOCIADA À INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA. A REQUERIDA LIMITOU A AUTORIZAÇÃO A 30 HORAS, ALEGANDO CARÊNCIA CONTRATUAL DE 180 DIAS. A AUTORA RECORRE POSTULANDO A CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS DE R$ 10.000,00. A REQUERIDA RECORRE SUSTENTANDO A LEGALIDADE DA CARÊNCIA E A INEXISTÊNCIA DE EMERGÊNCIA.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. AS QUESTÕES EM DISCUSSÃO CONSISTEM EM: (I) VERIFICAR SE A RECUSA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO ALÉM DE 30 HORAS É LEGÍTIMA EM RAZÃO DA CARÊNCIA CONTRATUAL; (II) DEFINIR SE A NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL.
III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A EMERGÊNCIA RESTOU CARACTERIZADA PELO RELATÓRIO MÉDICO, QUE INDICOU INTERNAÇÃO MÍNIMA DE TRÊS DIAS PARA TRATAMENTO DE SEPSE DE FOCO URINÁRIO COM INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA, COM RISCO DE EVOLUÇÃO PARA CHOQUE SÉPTICO. A CLÁUSULA DE CARÊNCIA NÃO PODE OBSTAR A COBERTURA EM CASOS DE EMERGÊNCIA, NOS TERMOS DO ART. 35-C, INCISO I, DA LEI Nº 9.656/1998. 4. A RECUSA DE COBERTURA, NO TOCANTE AOS DANOS MORAIS, RESULTOU DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E NORMAS REGULATÓRIAS, DISCUSSÃO QUE, EMBORA SOLUCIONADA EM FAVOR DA AUTORA NA OBRIGAÇÃO DE FAZER, NÃO CONFIGURA CONDUTA APTA A GERAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICA-SE O TEMA 1.365 DO STJ, SEGUNDO O QUAL A SIMPLES RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO, SENDO NECESSÁRIO DEMONSTRAR ALTERAÇÃO ANÍMICA QUE ULTRAPASSE O MERO ABORRECIMENTO.
IV. DISPOSITIVO E TESE. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.
TESE DE JULGAMENTO: 1. A CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO PODE OBSTAR A COBERTURA DE ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA, NOS TERMOS DO ART. 35-C, INCISO I, DA LEI Nº 9.656/1998. 2. A RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE CARÊNCIA NÃO CONFIGURA, POR SI SÓ, DANO MORAL INDENIZÁVEL, NOS TERMOS DO TEMA 1.365 DO STJ.
LEGISLAÇÃO CITADA: LEI Nº 9.656/1998, ART. 12, V, "C", E ART. 35-C, I; CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 2º, 3º E 47; CPC, ART. 85, § 11, ART. 1.026, § 2º.
JURISPRUDÊNCIA CITADA: STJ, SÚMULA 608; STJ, TEMA 1.365; TJSP, SÚMULA 103.