Ementa
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado APELAÇÃO CÍVEL (198) 0803475-74.2022.8.14.0201 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) APELANTE: LUCCA DARWICH MENDES - PA22040-A, ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA - PA14946-A, DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA11270-A APELADO: GEORGIA DANIERE MOURA ORTEGA Advogado do(a) APELADO: THIAGO DE LUCAS ORTEGA - PA26660-A RELATOR: DES. AMÍLCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENXAQUECA CRÔNICA. TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS E REGULATÓRIOS. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO ABUSIVA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido para confirmar tutela de urgência e condenar a requerida a autorizar e custear tratamento com aplicação de toxina botulínica prescrito à beneficiária diagnosticada com enxaqueca crônica do tipo migrânea sem aura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com toxina botulínica para enxaqueca crônica, quando o procedimento não preenche as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS e não há comprovação dos requisitos legais para cobertura excepcional. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/1998 e a Lei nº 9.961/2000 atribuem à ANS competência para estabelecer o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória e as respectivas Diretrizes de Utilização Técnica. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que o Rol da ANS possui, em regra, natureza taxativa, admitindo cobertura excepcional de procedimentos não previstos apenas quando preenchidos os critérios definidos pela Corte Superior e pela legislação aplicável. A Lei nº 14.454/2022 autoriza a cobertura de procedimento não previsto no rol desde que comprovada a eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existente recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde. O uso de toxina botulínica para migrânea crônica não consta como cobertura obrigatória no Rol da ANS, e as Diretrizes de Utilização nº 8 e nº 73 da RN nº 465/2021 não abrangem a enfermidade apresentada pela autora. A prescrição médica, embora demonstre a opção terapêutica do profissional assistente, não basta, por si só, para afastar as normas regulatórias da ANS. A autora não comprovou o preenchimento dos requisitos técnicos e legais necessários à cobertura obrigatória ou excepcional do tratamento requerido. O parecer da FenaSaúde e a nota técnica do NatJus indicam a não incorporação do tratamento ao Rol da ANS para a doença indicada e a ausência de diferença entre o tratamento convencional e o tratamento prescrito. A negativa de cobertura não é abusiva quando decorre da observância das normas regulatórias aplicáveis ao contrato de assistência suplementar à saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear procedimento não previsto como cobertura obrigatória no Rol da ANS quando não comprovados os requisitos legais e regulatórios para cobertura excepcional. A prescrição médica isolada não afasta as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS nem comprova, por si só, a obrigatoriedade de cobertura. A cobertura excepcional de procedimento não incorporado ao Rol da ANS exige demonstração dos requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. A negativa de cobertura fundada na ausência de preenchimento dos critérios técnicos da ANS não configura abusividade. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 98, § 3º, e 1.015, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 4º, 12 e 13; Lei nº 9.961/2000, arts. 3º e 4º, III; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, Diretrizes de Utilização nº 8 e nº 73. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, EAREsp nº 988.070/SP; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.834.266/PR; STJ, AgInt no REsp nº 1.823.636/PR; STJ, REsp nº 1.124.552/RS; CNJ, Enunciado nº 21 da I Jornada de Direito da Saúde.