Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME ONCOLÓGICO ONCOTYPE DX. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS POR BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA PARA CONDENAR A RÉ AO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS DESPENDIDAS COM A REALIZAÇÃO DO EXAME ONCOTYPE DX E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A AUTORA RECEBEU PRESCRIÇÃO MÉDICA COM INDICAÇÃO DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DO EXAME DESTINADO À PROGRAMAÇÃO DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO, TEVE A COBERTURA NEGADA PELA OPERADORA, OBTEVE TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO, MAS, DIANTE DO DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL, REALIZOU O EXAME ÀS SUAS EXPENSAS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE O EXAME ONCOTYPE DX, REALIZADO PARTICULARMENTE PELA AUTORA APÓS NEGATIVA DE COBERTURA DA OPERADORA, É PASSÍVEL DE REEMBOLSO INTEGRAL; E (II) ESTABELECER SE A RECUSA DE COBERTURA, SEGUIDA DO DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA, CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES POSSUI NATUREZA CONSUMERISTA, INCIDINDO O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NOS TERMOS DA SÚMULA 608 DO STJ.
A EXISTÊNCIA DE EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA PARA EXAME RELACIONADO A ENFERMIDADE COBERTA PELO CONTRATO IMPEDE A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE EM RESTRIÇÕES ADMINISTRATIVAS OU CONTRATUAIS, CONFORME A SÚMULA 96 DO TJSP.
O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS POSSUI NATUREZA TAXATIVA MITIGADA, ADMITINDO COBERTURA EXCEPCIONAL DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS QUANDO DEMONSTRADA SUA NECESSIDADE CLÍNICA E EFICÁCIA, ESPECIALMENTE EM TRATAMENTOS ONCOLÓGICOS.
O MÉDICO ASSISTENTE PRESCREVE O EXAME ONCOTYPE DX COM EXPRESSA INDICAÇÃO DE URGÊNCIA, DESTACANDO QUE A RAPIDEZ NA REALIZAÇÃO E LIBERAÇÃO DO RESULTADO INFLUENCIA DIRETAMENTE O PROGNÓSTICO E A DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO DA PACIENTE.
A OPERADORA NÃO COMPROVA A EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA DIAGNÓSTICA PREVISTA NO ROL DA ANS COM EFICÁCIA EQUIVALENTE AO EXAME PRESCRITO, LIMITANDO-SE A INVOCAR A AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL.
A NEGATIVA DE COBERTURA CARACTERIZA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E COMPROMETE A FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.
A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO E O DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL QUE DETERMINOU SEU CUSTEIO AUTORIZAM O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS SUPORTADAS PELA BENEFICIÁRIA, NOS TERMOS DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ ACERCA DAS HIPÓTESES EXCEPCIONAIS DE RESSARCIMENTO.
A OPERADORA DEIXA TRANSCORRER O PRAZO FIXADO NA TUTELA DE URGÊNCIA SEM CUMPRIR A DETERMINAÇÃO JUDICIAL E SOMENTE AUTORIZA O EXAME APÓS A AUTORA REALIZÁ-LO POR CONTA PRÓPRIA, SEM APRESENTAR JUSTIFICATIVA PARA A DEMORA.
A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE EXAME INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO ONCOLÓGICO, AGRAVADA PELO DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA, ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL E ENSEJA REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.
IV. DISPOSITIVO E TESE
RECURSO DESPROVIDO.
TESE DE JULGAMENTO:
APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE NÃO ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO.
A NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME ONCOLÓGICO EXPRESSAMENTE PRESCRITO PARA DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO É ABUSIVA QUANDO FUNDAMENTADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.
O ROL DA ANS POSSUI NATUREZA TAXATIVA MITIGADA E ADMITE COBERTURA EXCEPCIONAL DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO QUANDO DEMONSTRADA SUA NECESSIDADE CLÍNICA.
A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO E A FALHA DA OPERADORA EM FORNECER A COBERTURA DEVIDA AUTORIZAM O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS REALIZADAS PELO BENEFICIÁRIO.
A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA, SOMADA AO DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM CONTEXTO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO, CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL.
DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC; CPC, ART. 85, § 11; LEI Nº 9.656/1998; LEI Nº 14.454/2022.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 608; TJSP, SÚMULA 96; STJ, RESP Nº 2.227.884/RS, REL. MIN. MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, J. 01.12.2025; STJ, ARESP Nº 2.342.174/RS, REL. MIN. DANIELA TEIXEIRA, TERCEIRA TURMA, J. 03.11.2025; STJ, EARESP Nº 1.459.849/ES, REL. MIN. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, J. 14.10.2020; TJSP, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 2367985-39.2024.8.26.0000, REL. DES. JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES, J. 15.01.2025; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1065337-50.2023.8.26.0506, REL. DES. MARCIO BONETTI, J. 12.02.2026; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1001622-94.2025.8.26.0625, REL. DES. MARCOS DE LIMA PORTA, J. 03.02.2026; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 4007480-63.2025.8.26.0008, REL. DES. MARCOS DE LIMA PORTA, J. 11.05.2026.