Ementa
Direito do consumidor. Direito à saúde suplementar. Apelação cível. Ação de indenização por danos materiais e morais. Negativa de cobertura de cirurgia de urgência sob os fundamentos de carência contratual e doença preexistente. Desprovimento. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ordinária, condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 e por danos materiais no valor de R$ 7.510,00, referente ao reembolso de tireoidectomia total custeada particularmente pela autora após a recusa de cobertura pela ré. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência sob a alegação de carência contratual não cumprida e de omissão de doença preexistente; e (ii) saber se a recusa indevida de cobertura, nessas circunstâncias, configura dano moral indenizável e se os valores fixados na origem, a esse título e a título de danos materiais, são adequados. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Nos termos do art. 12, V, "c", e do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, e da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, a cláusula de carência contratual, ainda que lícita em regra, é inoponível ao beneficiário nas hipóteses de urgência ou emergência quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada em prazo de carência superior a esse limite quando comprovado, por laudo médico, o caráter emergencial do procedimento. 4. A alegação subsidiária de omissão de doença preexistente também não socorre a operadora, pois, nos termos do art. 11 da Lei nº 9.656/1998 e da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, o ônus de comprovar o conhecimento prévio do beneficiário quanto à enfermidade recai sobre a operadora, sendo ilícita a recusa de cobertura por doença preexistente quando não exigido exame médico admissional prévio à contratação nem demonstrada a má-fé do segurado, circunstâncias não infirmadas pela apelante. 5. A recusa de cobertura de tratamento cirúrgico de caráter urgente, essencial à saúde da beneficiária, configura defeito na prestação do serviço e conduta abusiva apta a violar direitos da personalidade, ensejando dano moral in re ipsa, não se tratando de mero aborrecimento. 6. Comprovado documentalmente o desembolso de R$ 7.510,00 para a realização particular da cirurgia negada pela operadora, é devido o ressarcimento integral do valor, com correção monetária a partir da data do efetivo prejuízo, nos termos da Súmula 43 do Superior Tribunal de Justiça. 7. O valor de R$ 15.000,00 fixado a título de danos morais observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da reparação, sem configurar enriquecimento sem causa, devendo ser mantido. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida em sua integralidade. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento de urgência ou emergência fundada em prazo de carência superior a 24 horas da contratação. 2. Cabe à operadora o ônus de comprovar o conhecimento prévio do beneficiário sobre doença preexistente, sendo ilícita a negativa de cobertura fundada nessa alegação quando não exigido exame médico prévio à contratação. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento urgente configura dano moral in re ipsa." _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 11 e 12, V, "c", e 35-C, I; CDC, arts. 6º, X, e 14; CPC, art. 373, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 609; STJ, Súmula 43; STJ, Súmula 362.