Inteiro teor
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do processo: 0744605-10.2026.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIANA CARDOSO PAULINO LIMA REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer, movida por MARIANA CARDOSO PAULINO LIMA em desfavor da GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE, partes qualificadas nos autos. Afirma a autora ser segurada de plano de saúde operado pela requerida, tendo sido diagnosticada, desde 2005, com diabetes mellitus tipo 1. Assevera que, em razão da moléstia, estaria atualmente utilizando bomba de insulina Accu/chek Spirit Combo, sendo que, diante da ausência de resposta satisfatória do equipamento, que não alcançaria valores seguros para prevenção de complicações, teria sido recomendada a utilização de Bomba de Infusão de Insulina – Minimed 780G (MMT-1896). Narra, ademais, que a fabricante teria deixado de comercializar o dispositivo em uso, além de informar que, de igual modo, a empresa deixará de fornecer os respectivos insumos, eis que encerrará suas atividades. Relata que, a despeito da imprescindibilidade do equipamento solicitado, a requerida negou o seu fornecimento, ao argumento de que não haveria previsão de cobertura obrigatória do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Diante de tal quadro, afirmando a urgência na realização do tratamento, requereu a concessão de provimento antecipatório, para o fim de impor à ré o custeio dos equipamentos e insumos necessários, na forma preconizada pelo médico responsável, medida a ser confirmada em sede exauriente. Instruiu a inicial com os documentos de ID 285574516 a ID 285574533. Por força da decisão de ID 285615604, restou deferida a tutela de urgência, tendo a autora, em ID 287076692, noticiado o cumprimento do comando judicial. Citada, a requerida apresentou a contestação de ID 288586089, que instruiu com os documentos de ID 288586091 a ID 288586093. Em sede preliminar, impugnou o valor atribuído à causa, que reputou ser excessivo. Quanto ao mérito, sustentou que a negativa de custeio estaria arrimada no fato de não estar o tratamento, cuja cobertura foi especificamente recusada, abrangido pelo rol de cobertura mínima, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, restando excluída por força do contrato firmado entre as partes. Com tais argumentos, reputando legítima a negativa de custeio, pugnou pelo reconhecimento da improcedência do pedido. Os autos vieram conclusos. Esta a suma do processado. Fundamento e decido. O feito comporta julgamento antecipado, nos moldes do artigo 355, inciso I, do CPC, eis que a questão jurídica versada, eminentemente de direito, tem seu aspecto fático suficientemente elucidado pelos elementos informativos coligidos aos autos, sendo despicienda a produção de qualquer suprimento probatório adicional. A prova pericial complementar, cogitada pela requerida em contestação, mostra-se, na espécie, manifestamente dispensável, ante a própria natureza dos aspectos que são, de fato, controvertidos a partir das teses - essencialmente jurídicas - trazidas a exame pelas partes. Diante das informações e documentos constantes dos autos, que, no caso vertente, conferem norte à perquirição da alegada ausência de cobertura contratual do tratamento prescrito à demandante, mostra-se irrelevante ingressar em exame pericial, providência claramente dilatória, supostamente voltada à verificação da legitimidade da negativa. Afasta-se, portanto, nos termos do artigo 370, parágrafo único, do CPC, a necessidade de dilação probatória suplementar, postulada pela requerida, posto que a providência ventilada somente se prestaria a postergar a solução da lide. Quanto à impugnação ao valor atribuído à causa, veiculada pela ré em contestação, impende observar que o questionamento não comporta acolhida. Verifica-se que a pretensão autoral estaria voltada a compelir a parte ré a cumprir uma obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear o tratamento que se acha prescrito à autora. Nesse contexto, revela-se razoável que o valor atribuído à causa seja alcançado por estimativa, tendo por base, em tese, o custo do tratamento almejado. Nesse sentido, o entendimento sufragado no âmbito desta Corte: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condenar a parte ré ao custeio do procedimento médico pleiteado e ao pagamento de compensação por danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão consistem em saber: (i) se adequado o valor atribuído à causa; e (ii) se deve ser mantida a compensação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O valor da causa se revela proporcional à soma dos pedidos formulados, nos termos do art. 292, V e VI, do CPC. Admite-se a estimativa razoável do valor da obrigação de fazer quando não imediatamente aferível, conforme entendimento do c. STJ. Preliminar rejeitada. 4. A recusa inicial da operadora de cobertura para realização do procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de colecistite aguda, seguida de cumprimento imediato da tutela antecipada deferida para realização do aludido procedimento, não configura, por si só, lesão a direito da personalidade. Os documentos acostados aos autos não evidenciam agravamento da doença no curto lapso entre a negativa da cobertura e o cumprimento da tutela antecipada nem qualquer outro desdobramento do ilícito. Não demonstrada situação excepcional que ultrapasse o descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, não se revela cabível compensação por danos morais. Sentença reformada nesse ponto. IV. DISPOSITIVO 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 2054799, 0704829-31.2025.8.07.0003, Relator(a): SANDRA REVES, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/10/2025, publicado no DJe: 18/10/2025.) O valor estimado pela parte autora não se mostra, na espécie, aparentemente divorciado daquilo que seria necessário para suprir as despesas com o tratamento médico (aspecto que sequer veio a ser objetivamente elucidado pela requerida), de modo que se mostraria ajustado ao que dispõe o CPC, em seu artigo 292, inciso II. Rejeito, assim, a impugnação ao valor da causa. Não havendo questões preliminares ou prejudiciais pendentes de apreciação, avanço ao exame do mérito. Cumpre destacar, de início, que o verbete sumular de n° 608, editado pelo Superior Tribunal de Justiça, assentou não ser aplicável o microssistema consumerista às relações contratuais havidas com as entidades de autogestão, modalidade de administração especificamente utilizada pela ré. Fincada tal premissa, verifica-se que, no caso vertente, se mostra incontroversa a existência da relação jurídica entres as partes, diante da documentação de ID 285574524 e ID 285574525, da qual se extrai que a autora seria beneficiária de um contrato de assistência à saúde operacionalizado pela ré, circunstância que se corrobora pela ausência de impugnação em tal sentido. Conforme descreve o laudo médico de ID 285574520, cuida-se de paciente diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1, razão pela qual se faria indispensável a administração da medicação prescrita (insulina), que estaria a demandar a utilização de equipamento específico (Bomba de Infusão de Insulina – Minimed 780G), considerando-se o quadro clínico da autora, que apresentaria controle glicêmico insatisfatório, para além do fato de ter o dispositivo atualmente em uso apresentado problemas de funcionamento. Consoante expressamente fez consignar o profissional médico responsável pelo acompanhamento do quadro (ID 285574520 – pág. 1), seria urgente a necessidade de alteração do tratamento, para que a paciente consiga alcançar níveis seguros de glicemia e hemoglobina glicada e evitar as complicações agudas e crônicas da doença. Com efeito, em julgamento do Tema Repetitivo nº 1316, o colendo Superior Tribunal de Justiça veio a assentar a tese de que a análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. Ressaltou a Corte Superior, outrossim, a necessidade de verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS e existência de registro na Anvisa. No caso em apreço, a recusa do plano de saúde demandado, comprovada por meio do documento de ID 285574525, teria sido arvorada no fato de inexistir previsão, no rol de procedimentos médicos instituído pela ANS, a obrigar a cobertura. Como cediço, o fato de não estar o tratamento expressamente nominado na listagem de procedimentos de saúde da ANS não constitui causa bastante, de per se, a amparar a negativa manifestada, tendo em vista a natureza não exaustiva do mencionado rol, preconizada pela Lei n. 9.656/98, em seu artigo 10, § 13º, incluído pela Lei n. 14.454/2022, que assim dispõe: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) Impende perquirir, portanto, à luz de subsídios idôneos, se a situação concretamente vivenciada se ajustaria às hipóteses excepcionais, elencadas pelo Supremo Tribunal Federal e pelo Superior Tribunal de Justiça, nas quais se admite o dever de cobertura extrarrol. A tutela jurisdicional ora vindicada, tendente a assegurar a excepcional imposição de obrigação de fazer à operadora ré, reclama, à luz do entendimento consolidado pelo Supremo Tribunal Federal (ADI 7265), a demonstração de que, para além da prescrição médica e registro do medicamento na ANVISA, se verifica, cumulativamente, a inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); a ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; bem como a comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível. Ademais, conforme veio a assentar o Pretório Excelso, no julgamento da mencionada ADI nº 7265, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória". No caso em tela, o relatório médico de ID 285574520 consignou que a autora já teria utilizado diversos esquemas de insulinoterapia (Lantus/ Glargina, insulina análoga de ação rápida/Aspart e Glulisina e bomba de insulina Accu-chek Spirit Combo), passando, contudo, a apresentar controle glicêmico insatisfatório. Conforme descreve o laudo médico, o equipamento até então empregado (Accu-chek Spirit Combo) apresenta problemas de funcionamento e se encontra em processo de descontinuação comercial, com perspectiva de interrupção do fornecimento dos materiais necessários à sua manutenção. Por seu turno, em sua contestação, a requerida não veio a indicar alternativa terapêutica específica, constante do rol, que permitisse a continuidade do tratamento por sistema de infusão e proporcionasse controle glicêmico equivalente, limitando-se a apontar, em termos genéricos, a existência de terapias convencionais e de protocolos de tratamento do diabetes. A simples possibilidade abstrata de aplicação manual de insulina não comprova equivalência terapêutica para a autora, especialmente diante do histórico clínico, dos tratamentos já empregados e dos dados objetivos relativos à variabilidade glicêmica. A alternativa terapêutica exigida pelos parâmetros vinculantes não pode ser apenas formalmente disponível, devendo ser adequada, eficaz e segura para a condição individual do paciente. No caso, a indicação médica circunstanciada e os registros glicêmicos demonstram que o sistema de infusão contínua constitui a alternativa adequada à manutenção do tratamento, sem que tenha sido apontada, pela requerida, de forma objetiva e específica, qualquer tecnologia substitutiva incorporada ao rol, provida de eficácia semelhante para a situação examinada. Por sua vez, não há qualquer indicativo da existência de negativa expressa da ANS, ou mesmo de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR), não havendo, ademais, qualquer controvérsia quanto ao fato de dispor o tratamento de registro perante a referida Agência Reguladora. Quanto à comprovação de eficácia e segurança do tratamento, à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, tem-se que, examinada a Nota Técnica nº 3561 (acostada aos autos em ID 285615636), lavrada pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS, em instrução do processo nº 0727822-11.2024.8.07.0001, que tramitou perante a 5ª Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF, houve manifestação favorável à demanda pelo sistema de infusão contínua de insulina, reconhecendo-se a existência de evidências científicas a qualificar como vantajoso o tratamento específico. Ademais, como é amplamente reconhecido pela jurisprudência, cabe ao especialista - e não à operadora de plano de saúde - definir o tratamento mais adequado ao paciente, notadamente diante da constatação de que a doença teria cobertura e a terapia prescrita estaria formalmente registrada na Agência de Vigilância Sanitária – ANVISA. Nesse mesmo sentido, o entendimento já manifestado, em mais de uma oportunidade, por esta Corte de Justiça: JUÍZO DE RETRATAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA. ROL DA ANS. LEI 14.454/2022. TEMA 1.316 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ADI 7.265 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. REEXAME. ACÓRDÃO MANTIDO. I. CASO EM EXAME 1. Reexame de acórdão proferido em apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido formulado por recorrida menor de idade para determinar o custeio de bomba de infusão de insulina e respectivos insumos, diante de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 e prescrição médica do tratamento, em razão de determinação da Presidência do Tribunal para verificação de eventual divergência com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.316. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Definir se: 1) é obrigatório o custeio, por plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina prescrito à recorrida, à luz da Lei 14.454/2022 e do Tema 1.316 do Superior Tribunal de Justiça; 2) estão presentes, no caso concreto, os requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265 para a concessão judicial de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial 2.168.627/SP, sob o rito dos recursos repetitivos, fixou a tese do Tema 1.316 no sentido de que o sistema de infusão contínua de insulina constitui dispositivo médico, conforme classificação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/1998 e pode ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265. 4. No caso, constam dos autos relatórios médicos subscritos por endocrinologista pediátrica que atestam diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1, hemoglobina glicada em patamar elevado, risco de complicações graves e ineficácia do tratamento convencional com múltiplas doses de insulina, com indicação expressa do sistema de infusão contínua de insulina, amparada em literatura científica e em evidências de eficácia e segurança. 5. A ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar resta demonstrada pela insuficiência clínica do tratamento convencional para o controle glicêmico da recorrida. Não se exige o esgotamento físico de todas as opções disponíveis, mas a comprovação de inadequação das terapias listadas ao caso específico. 6. O registro do dispositivo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária encontra respaldo normativo, e a negativa administrativa do plano de saúde está comprovada por comunicação expressa que fundamenta a recusa na ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 7. A fundamentação do acórdão recorrido não se limita à prescrição médica, pois considera nota técnica que analisa tecnologia idêntica em caso análogo, com referência a evidências científicas, relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde e ensaio clínico randomizado. Portanto, atende aos critérios técnicos exigidos pelo Supremo Tribunal Federal e pelo Superior Tribunal de Justiça. 8. Verificada a consonância do acórdão com a tese firmada no Tema 1.316 do Superior Tribunal de Justiça e com os parâmetros definidos na Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265 do Supremo Tribunal Federal, inexiste divergência a justificar modificação do julgado. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso conhecido e não provido. Acórdão mantido após o reexame à luz do Tema 1.316 do Superior Tribunal de Justiça. Legislação relevante: Constituição Federal, arts. 5º, LXXIV, 6º, 196 e 199; Lei 9.656/1998, art. 10; Lei 14.454/2022; Código de Processo Civil, arts. 98, 373, 1.039 e 1.040. Acórdãos relevantes: Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial 2.168.627/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 10/3/2026. Supremo Tribunal Federal, Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265, relator Ministro Luís Roberto Barroso. (Acórdão 2142623, 0712051-67.2023.8.07.0020, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/06/2026, publicado no DJe: 07/07/2026.) DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA. DIABETES MELLITUS TIPO 1. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TEMA 1.316 DO STJ. ADI 7265 DO STF. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de sistema automatizado de infusão contínua de insulina, com fornecimento dos respectivos insumos, indicado por médico assistente para tratamento de paciente idosa portadora de diabetes mellitus tipo 1, refratária às terapias convencionais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina e respectivos insumos, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e de se tratar de tratamento domiciliar ou órtese não vinculada a ato cirúrgico; e (ii) estabelecer se estão preenchidos, no caso concreto, os requisitos legais e jurisprudenciais para o custeio excepcional de tratamento não incluído no rol da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022, do Tema 1316 do STJ e da ADI 7265 do STF. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O pedido de suspensão do processo em razão do Tema 1.316 do STJ encontra-se prejudicado, pois o julgamento do referido tema repetitivo já foi concluído, inexistindo óbice ao exame do mérito recursal. 4. A Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui referência básica, e não mais taxativa, admitindo a cobertura de tratamentos não incluídos no rol, desde que preenchidos os critérios legais de eficácia, segurança e respaldo técnico-científico. 5. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, fixando parâmetros cumulativos para a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos extra rol, dentre eles a prescrição por médico habilitado, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, a comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências e a existência de registro do produto na ANVISA. 6. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1316, assentou que o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas hipóteses de exclusão previstas nos incisos VI e VII do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, sendo inválidas as cláusulas contratuais que afastem genericamente sua cobertura, devendo a análise do custeio observar os parâmetros fixados pelo STF na ADI 7265. 7. No caso concreto, restou demonstrado que a recorrida é portadora de diabetes mellitus tipo 1 de longa data, com histórico de falha ou insuficiência dos tratamentos convencionais, apresentando instabilidade glicêmica persistente e risco iminente de complicações agudas e crônicas, conforme relatório médico detalhado. 8. O sistema automatizado de infusão contínua de insulina prescrito possui registro na ANVISA e respaldo técnico-científico, inclusive em nota técnica do NATJUS, que reconhece sua eficácia e segurança em pacientes refratários às terapias tradicionais. 9. A prova dos autos evidencia a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS para a condição específica da paciente, bem como a existência de prévio requerimento administrativo e negativa de cobertura pela operadora. 10. A negativa de custeio, fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS e em cláusula contratual genérica de exclusão, mostra-se abusiva e incompatível com a legislação de regência e com a jurisprudência consolidada do STF, do STJ e deste Tribunal, sobretudo diante da essencialidade do tratamento e do risco à saúde e à vida da paciente. 11. Não se verifica violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato, pois o custeio decorre de obrigação legal e jurisprudencialmente delimitada, condicionada à análise rigorosa dos requisitos técnicos e jurídicos, os quais se encontram preenchidos no caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso de apelação desprovido. Sentença mantida. Tese de julgamento: 1. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas hipóteses legais de exclusão de cobertura previstas no art. 10, VI e VII, da Lei nº 9.656/1998. ___ Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; Código de Processo Civil, arts. 373, 489, § 1º, V e VI, 927, III e § 1º, e 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgado em 18/09/2025, DJe de 02/12/2025; STJ, REsp nº 2.168.627/SP (Tema Repetitivo nº 1316), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 05/03/2026, DJEN de 10/03/2026; STJ, REsp nº 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024; TJDFT, Acórdão nº 2001620, Processo nº 0706608-34.2024.8.07.0010, Rel. Des. Alfeu Machado, 6ª Turma Cível, julgado em 21/05/2025, DJe de 02/06/2025; TJDFT, Acórdão nº 1987187, Processo nº 0754622-79.2024.8.07.0000, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6ª Turma Cível, julgado em 02/04/2025, DJe de 22/04/2025; TJDFT, Acórdão nº 1893903, Processo nº 0702506-96.2024.8.07.0000, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5ª Turma Cível, julgado em 18/07/2024, DJe de 30/07/2024. (Acórdão 2124677, 0743353-06.2025.8.07.0001, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/05/2026, publicado no DJe: 26/05/2026.) Verifica-se, portanto, que restaram evidenciadas: a inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); a ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; bem como a comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, a determinar, por força do disposto no artigo 10, § 13º, I, da Lei nº 9.656/98, a cobertura pelo plano de saúde. Desse modo, tem-se que a conduta da parte ré, consistente em negar a cobertura para tratamento necessário ao tratamento vital à saúde da parte autora, destoa do arcabouço normativo e principiológico de proteção ao usuário dos planos de saúde, por tolher o direito do segurado de ter acesso, em sua inteireza e com desejável eficácia, à terapia indicada por médico especialista. Impera, em tais situações, que a parte seja protegida em suas necessidades médicas, ainda mais quando estão em cotejo bens maiores e prevalentes, caracterizados pela vida e a saúde, dando-se, pois, em eventual ponderação, primazia aos princípios constitucionais da razoabilidade e da dignidade da pessoa humana. Nesse quadro, faz jus a autora à cobertura das despesas decorrentes da realização do tratamento prescrito, uma vez atestada a sua imprescindibilidade por médico responsável e habilitado. Por fim, quanto à noticiada disponibilização, pela requerida, de insumos excedentes àqueles abrangidos pela prescrição médica (ID 287076692), cuida-se de circunstância que extrapola os limites objetivos da presente demanda, devendo, pois, ser dirimida em sede extrajudicial própria. Ao cabo do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, para, confirmando a tutela de urgência deferida, condenar a operadora requerida em obrigação de fazer, consistente em autorizar a cobertura e fornecer o sistema de infusão de medicamento prescrito e necessário ao tratamento preconizado à paciente (bomba de insulina e insumos), nos moldes solicitados na manifestação técnica firmada pelo médico responsável (ID 285574520). Por conseguinte, resolvo o processo, com apreciação do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Por força da sucumbência, arcará a ré com o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Sentença datada e registrada eletronicamente. Publique-se e intimem-se. Transitada em julgado, observadas as cautelas de praxe, dê-se baixa e arquivem-se. Em cumprimento à determinação veiculada, pelo Supremo Tribunal Federal, em julgamento da ADI nº 7265, transitada em julgado, sendo consolidada a obrigação de fazer, oficie-se à ANS, comunicando-se o teor do comando judicial, a fim de que avalie a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. (documento datado e assinado eletronicamente, em Brasília/DF) LUIS MARTIUS HOLANDA BEZERRA JUNIOR Juiz de Direito Titular da 22ª Vara Cível de Brasília
