Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 38ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0881562-53.2024.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ELLEN SANTOS RIBEIRO CRIANÇA: EM SEGREDO DE JUSTIÇA RESPONSÁVEL: ELLEN SANTOS RIBEIRO RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com indenizatória por danos morais e pedido de tutela provisória de urgência, proposta por IARA D'ASSUMPÇÃO SANTOS MARCHESIN e por sua genitora ELLEN SANTOS RIBEIRO em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., pelo rito comum. Alega que a primeira autora é usuária de plano de assistência médica administrado pelo réu. Afirma que a primeira autora é portadora deParalisia Cerebral Tipo Tetraparesia Espástica em comorbidade com Transtorno Global do Desenvolvimento e a grave doença de Epilepsia Refratária, com espasmos infantis (respectivamente CID G82.4, CID F84,8 e CID G40),condição que acarreta prejuízos ao seu desenvolvimento, demandando a realização de terapias específicas. Aduz que fora prescrito pela médica assistente da primeira autora, Dra. Rosiane Fontana (52606780-RJ), a realização de sessões e atendimento deFisioterapia Motora (com método Bobath e/ou Cuevas Medek e protocolo Therasuit), Fisioterapia Respiratória (com RTA), Terapia Ocupacional (com método Bobath Baby e Integração Sensorial de Ayres), Fonoaudiologia (com método Bobath e Comunicação Alternativa), Psicologia (com DIR/Floortime) e Psicomotricidade.Sustenta que as recomendações para os tratamentos supracitados foram corroboradas por outros profissionais de saúde especializados no quadro clínico apresentado pela primeira autora. Alega que a segunda autora solicitou ao réu indicação de profissionais habilitados à realização das terapias prescritas, contudo, foi informada da inexistência de prestadores credenciados aptos a atender às demandas específicas decorrentes da condição clínica da primeira autora. Afirma que diante da inexistência de profissionais credenciados aptos, a segunda autora comunicou ao plano de saúde réu a realização das sessões terapêuticas prescritas, requerendo o correspondente reembolso das despesas suportadas. Aduz que o réu negou autorização para cobertura das terapias indicadas, bem como o ressarcimento dos valores despendidos com a sua realização. Sustenta que a negativa de cobertura acarretaria prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento da primeira autora, razão pela qual a segunda autora, com o auxílio de seus familiares, assumiu integralmente os custos do tratamento. Alega que o réu descumpriu suas obrigações contratuais ao negar a autorização e o custeio das terapias prescritas, comprometendo a assistência terapêutica indicada à primeira autora. Requer, por isso, a antecipação dos efeitos da tutela a fim de que o réu seja compelido a autorizar e custear integralmente o referido tratamento e, subsidiariamente, o reembolso integral dos procedimentos e terapias requisitados. No mérito, requer a confirmação da decisão em definitivo, bem como a condenação da parte ré no pagamento de indenização por danos morais, além do pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios. Instruindo a inicial, vieram os documentos de index 127278197 a 127281402. Decisão deferindo a gratuidade de justiça e a tutela antecipada de urgência no index 141079251. Decisão Monocrática de Segundo Grau conforme index 151186353, ocasião em que foi determinado o reembolso integral das despesas médicas suportadas pelas autoras. Interposição de Agravo de Instrumento pela parte ré no index 151985228. Contestação conforme index 155671879, acrescida dos documentos de index 155673415 a 155673422. Alega a parte ré, em sua defesa, inicialmente, que inexiste registro de solicitação da parte autora para a indicação de profissionais integrantes da rede credenciada. Afirma que a parte autora detinha conhecimento da rede credenciada disponibilizada pelo plano de saúde, contudo optou pela realização do tratamento em regime particular. Aduz que o plano de saúde contratado pela parte autora não contempla previsão de reembolso, conforme as cláusulas contratuais livremente pactuadas entre as partes. Sustenta não ter incorrido em conduta ilícita, porquanto não houve negativa de autorização para o atendimento da parte autora. Afirma que atuou em estrita observância aos princípios da informação e da boa-fé abjetiva. Aduz, ainda, que a parte autora poderia ter acessado a lista de prestadores integrantes da rede credenciada do plano contratado por meio do portal eletrônico da operadora. Alega que a pretensão autoral comprometeria o equilíbrio contratual, bem como configuraria enriquecimento sem causa da parte autora. Sustenta, por fim, a inexistência de danos morais na hipótese, bem como a impossibilidade de inversão ônus da prova. Requer, por isso, a improcedência dos pedidos, além das custas e honorários advocatícios. Contrarrazões no index 172007162. Acórdão conforme index 184591076, negando provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela parte ré. Decisão saneadora no index 184740124. Manifestação da parte autora no index 186713696, requerendo a intimação da parte ré para o cumprimento da tutela de index 151186353. Manifestação da parte ré no index 192097702, informando o cumprimento da tutela de index 151186353. Manifestação do Ministério Público no index 196492959, requerendo a intimação da parte ré para que comprove os agendamentos alegadamente realizados, bem como demonstre ter cientificado a parte autora acerca das respectivas marcações. Acórdão conforme index 223106562, negando provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela parte ré. Decisão Monocrática de Segundo Grau conforme index 223106572, dando provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela parte autora. Manifestação da parte ré no index 233889542, requerendo a dilação do prazo para a comprovação do reembolso. Manifestação da parte ré no index 250524321, impugnando o reembolso integral determinado judicialmente. Manifestação da parte autora no index 252241662, requerendo a expedição de mandado de pagamento para o reembolso integral dos valores determinados judicialmente. Manifestação da parte ré no index 252497177, requerendo o reconhecimento do cumprimento da tutela judicial. Manifestação da parte ré no index 252497179, informando o não comparecimento da parte autora à visita técnica na clínica disponibilizada. Manifestação da parte ré no index 257857693, informando o pagamento do reembolso determinado judicialmente. Manifestação da parte autora no index 267019003, informando a incapacidade técnica da clínica disponibilizada pela parte ré. Manifestação do Ministério Público no index 267974605, apresentando o parecer final. Manifestação da parte autora no index 273542135, requerendo dilação de prazo para apresentação de documentos. Manifestação da parte autora no index 280806376, juntando novos documentos. Manifestação da parte ré no index 286386045, impugnando o reembolso integral dos valores determinados judicialmente. Manifestação da parte autora no index 289299382, impugnando o descumprimento das decisões judiciais pela parte ré. Vieram-me então os autos conclusos. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Incialmente ressalto que se aplica à hipótese dos autos o Código de Defesa do Consumidor (CDC), norma de ordem pública e cogente que objetiva resguardar direitos básicos do consumidor, nos termos dos artigos 5o, XXXII e 170, V, ambos da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB). Considerando que o feito se encontra regularmente instruído, sem preliminares a analisar e que as partes informaram que não tinham mais provas a produzir, passo ao julgamento de plano, na forma do art. 355, I do CPC. De fato, para a solução da questão veiculada na inicial, faz-se desnecessária a produção de provas complementares. Dito isso, passo ao mérito. O cerne da controvérsia na presente demanda encontra-se na verificação de legitimidade da recusa pela parte ré, no tocante à autorização do fornecimento de tratamento deFisioterapia Motora (com método Bobath e/ou Cuevas Medek e protocolo Therasuit), Fisioterapia Respiratória (com RTA), Terapia Ocupacional (com método Bobath Baby e Integração Sensorial de Ayres), Fonoaudiologia (com método Bobath e Comunicação Alternativa), Psicologia (com DIR/Floortime) e Psicomotricidade. Em seguida, deve-se analisar eventual abusividade da conduta da parte ré. A parte ré, por sua vez, assevera que o contrato de seguro celebrado pela parte autora não prevê o ressarcimento integral das despesas incorridas, limitando-se a cobertura securitárias aos termos expressamente estabelecidos na respectiva apólice, o que contraria o laudo médico e é contrário à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Assim, percebe-se que, não obstante o incontestável quadro clínico da primeira autora e a existência de laudo médico indicando a necessidade urgente dos tratamentos, a ré recusou o fornecimento respectivo, necessário à preservação de sua vida de forma digna. Além disso, vale notar que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre favoravelmente ao consumidor, na forma do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, o que leva a crer que a recusa no fornecimento do medicamento é abusiva. Repare-se ainda que a Resolução nº 566/2022 da ANS prevê o reembolso integral dos custos do atendimento não coberto pela operadora, caso a seguradora não disponibilize profissional habilitado em sua rede credenciada. Nesse sentido: "Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte." Desta forma, não resta dúvida quanto à obrigação da ré em autorizar o referido exame, como parte do tratamento necessário ao primeiro autor. Ademais, é considerada abusiva a cláusula contatual que exclui o tratamento indicado pelo médico da parte. Este é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme pode ser vistoverbis: "DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. DANO MORAL. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando o magistrado considera suficientes as provas documentais constantes dos autos para o deslinde da controvérsia, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do STJ. 2. O rol de procedimentos da ANS é considerado exemplificativo, não sendo legítima a negativa de cobertura de exame prescrito por médico assistente como necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. (...) 6. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.478.006/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.)." O nosso Tribunal de Justiça segue tal entendimento, conforme pode ser vistoverbis: "APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO MULTIDISCIPLINAR. PARALISIA CEREBRAL. MÉTODOS GALILEU, BOBATH, GAIOLA, THERASUIT E PLATAFORMA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais ajuizada por menor impúbere, representada por sua mãe, em face de operadora de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura para tratamento fisioterápico multidisciplinar, com métodos específicos prescritos por profissional médico. 2. A sentença julgou improcedentes os pedidos, sob o fundamento de ausência de previsão dos métodos no rol da ANS e de comprovação de eficácia superior, condenando a autora ao pagamento das custas e honorários, com exigibilidade suspensa pela gratuidade de justiça. 3. Apelação da autora sustentando a necessidade e eficácia dos tratamentos, a abusividade da negativa e a aplicação da Lei nº 14.454/2022, que reconheceu o caráter exemplificativo do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a tratamentos fisioterápicos multidisciplinares prescritos por médico assistente, sob o argumento de ausência dos métodos no rol da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura prática abusiva e enseja indenização por danos materiais e morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável à relação contratual entre beneficiário e operadora de plano de saúde, impondo o dever de informação clara e adequada e a observância da boa-fé objetiva. 6. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e a Lei nº 14.454/2022 reconhecem a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados, desde que haja indicação médica, comprovação de eficácia e inexistência de substituto terapêutico. 7. Os métodos Galileu, Bobath, Gaiola, Therasuit e Plataforma não são considerados experimentais, possuem reconhecimento de órgãos técnicos e registro em normas profissionais, sendo de cobertura obrigatória quando prescritos para tratamento de paralisia cerebral. 8. A autora comprovou a necessidade e a eficácia dos tratamentos, bem como a inexistência de substituto terapêutico, enquanto a operadora não produziu prova em sentido contrário. 9. A negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, caracteriza prática abusiva, viola o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana e enseja reparação por danos morais, conforme entendimento sumulado. 10. É devido o reembolso das despesas comprovadamente arcadas pela autora com o tratamento que foi recusada pela ré, corrigidas monetariamente desde cada desembolso e acrescidas de juros de mora a partir da citação, afastada a devolução em dobro, por não se tratar de cobrança indevida. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso provido para condenar a operadora de plano de saúde a: (i) custear integral e continuamente o tratamento fisioterápico prescrito, incluindo os métodos Galileu, Bobath, Gaiola, Therasuit e Plataforma; (ii) reembolsar as despesas comprovadas com o tratamento particular, corrigidas e acrescidas de juros; e (iii) pagar indenização por danos morais. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fisioterápico multidisciplinar prescrito por médico assistente, ainda que os métodos indicados não constem do rol da ANS, desde que comprovada a eficácia e inexistência de substituto terapêutico. 2. A negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, caracteriza prática abusiva e enseja reparação por danos materiais e morais." _Dispositivos relevantes citados_: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 4º, 6º, 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022. _Jurisprudência relevante citada_: STJ, REsp 2.108.440/GO; STJ, REsp 2.125.696/SP; STJ, REsp 2.215.584/SP; STJ, Súmula 339; STJ, Súmula 83. (0806012-47.2023.8.19.0014 - APELAÇÃO. Des(a). TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES - Julgamento: 17/06/2026 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL))" (Grifamos) O pedido de indenização por danos morais, entretanto, não merece prosperar, considerando-se que a relação travada entre as partes é de cunho contratual e não foi capaz de gerar mais que um mero aborrecimento, pois não se demonstra na hipótese a ocorrência de reflexos extrapatrimoniais. Deste mesmo entendimento compartilha a Professora Maria Celina Bodin de Moraes, em sua obra Danos à pessoa Humana, conforme trecho transcritoverbis: "Assim, no momento atual, doutrina e jurisprudência dominantes têm como adquirido que o dano moral é aquele que, independentemente de prejuízo material, fere direitos personalíssimos, isto é, todo e qualquer atributo que individualiza cada pessoa, tal como a liberdade, a honra, a atividade profissional, a reputação, as manifestações culturais e intelectuais, entre outros. O dano é ainda considerado moral quando os efeitos da ação, embora não repercutam na órbita de seu patrimônio material, originam angústia, dor, sofrimento, tristeza ou humilhação à vítima, trazendo-lhe sensações e emoções negativas. Neste último caso, diz-senecessário, outrossim, que o constrangimento, a tristeza, a humilhação, sejam intensos a ponto de poderem facilmente distinguir-se dos aborrecimentos e dissabores do dia-a-dia, situações comuns a que todos se sujeitam, como aspectos normais da vida cotidiana." Ademais, este é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme pode ser conferido abaixo: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE RÉ. 1. Na hipótese, o Tribunal local seguiu orientação desta Corte no sentido de que o atraso na entrega do imóvel enseja o pagamento de indenização por lucros cessantes durante o período de mora, sendo presumido o prejuízo do promitente comprador. Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. A jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que o simples inadimplemento contratual, em regra, não configura dano moral indenizável, devendo haver consequências fáticas capazes de ensejar o sofrimento psicológico. 2.1. No caso sub judice, o Tribunal de origem consignou expressamente estar comprovada a aflição suportada pelo promitente-comprador e assim a presença dos requisitos necessários à responsabilização da construtora ao pagamento dos danos morais decorrentes do atraso na entrega do imóvel. 2.2. Para rever tal conclusão seria imprescindível a incursão na seara probatória dos autos, o que não é permitido nesta instância especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1886237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 01/02/2021)" Pelo exposto,JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO, extinguindo o feito com resolução o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para confirmar em caráter definitivo a decisão de index 141079251, que determinou à ré a autorização para realização dos tratamentos indicados à autora pelos médicos assistentes. Em razão da sucumbência recíproca, as custas processuais serão rateadas na proporção de 50% para cada parte. Fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa e condeno cada uma das partes ao pagamento da metade deste valor ao patrono da parte contrária. Observar-se-á, doravante, o disposto no artigo 98, (sec)3º do CPC, em razão da Gratuidade de Justiça deferida. P. I. Com o trânsito em julgado, certificado o pagamento das custas eventualmente devidas, dê-se baixa e arquivem-se. RIO DE JANEIRO, 21 de julho de 2026. LORENA REIS BASTOS DUTRA Juiz Substituto
