Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. GRAVIDEZ. LAUDO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ART. 35-C DA LEI 9.656/98. ASTREINTES. MANUTENÇÃO. SÚMULA Nº 59 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie a internação da agravada, grávida, conforme prescrito pelo médico assistente, com cobertura integral do tratamento, sob pena de multa, havendo negativa de cobertura fundada em período de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos que autorizam a concessão da tutela de urgência para determinar a cobertura da internação indicada pelo médico assistente; e (ii) estabelecer se a multa cominatória fixada para assegurar o cumprimento da ordem judicial observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A controvérsia consiste em verificar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
4. Paciente grávida, com descontrole glicêmico, polidramnia e peso fetal elevado, conforme laudo médico acostado aos autos de origem, no qual foi prescrita internação semi-intensiva da agravada para controle glicêmico, vigilância materno-fetal e programação do parto.
5. O art. 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/98 dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de complicações no processo gestacional.
6. A negativa de internação em tais circunstâncias configura prática abusiva. Inteligência da Súmula nº 597 do C. STJ e da Súmula nº 210 deste Tribunal de Justiça.
7. Sopesando os interesses contrapostos, há a prevalência do princípio da dignidade da pessoa humana e do direito à vida digna e à saúde, que são garantidos constitucionalmente, em detrimento do interesse patrimonial da operadora do plano de saúde.
8. A agravante, operadora de grande porte, tem estrutura para viabilizar a internação indicada pelo médico assistente da agravada. A multa arbitrada tem por finalidade garantir a efetividade da tutela, e atende aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade aplicáveis ao caso, cumprindo destacar que só incidirá em caso de descumprimento da ordem judicial.
9. Em se tratando de antecipação da tutela, é aplicável a Súmula nº 59 desta Corte de Justiça, segundo a qual somente se reforma a decisão concessiva ou não de antecipação de tutela se teratológica, contrária à lei ou à evidente prova dos autos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. Demonstrada a necessidade do tratamento indicado pelo médico assistente e presentes os requisitos da tutela de urgência, é obrigatória a cobertura do atendimento na hipótese prevista no art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/98.
2. A fixação de multa cominatória para assegurar o cumprimento da obrigação de fazer é legítima quando observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
3. A decisão concessiva de tutela de urgência somente deve ser reformada se for teratológica, contrária à Lei ou à evidente prova dos autos, conforme Súmula nº 59 deste Tribunal de Justiça.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 80, VII, 81 e 300; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJRJ, Súmulas 59 e 210; TJRJ, Agravo de Instrumento nº 0020913-61.2024.8.19.0000, Rel. Des. André Luís Mançano Marques, j. 08.05.2024.